RESUM KEPERAWATAN (MAS SURYA)

BAB II
RESUME KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 21 Juni 2001 pukul 10.00 WIB
oleh Suryadi diruang Inayah bawah nomor 19 PKU Muahammadiyah Gombong .

1. Identitas Pasien
Pasien bernama Ny.W berumur 75 tahun dengan jenis kelamin perempuan, beragama Islam, dan berpendidikan SD, pekerjaan Ny.W adalah pedagang, dengan status perkawinan janda, suku bangsa Jawa/Indonesia, alamat Purbowangi, Buayan, Kebumen, Diagnosa medis: Anemia, tanggal masuk 20 Juni 2010, No. RM. 180447.

2. Riwayat Keperawatan
Pasien mengatakan pada tanggal 21 Juni 2010 merasakan pusing, kadang berputar-putar, badan lemes, sering cape, jika beristirahat, kemudian pasien dianjurkan untuk dirawat di RS PKU Muhammadiyah Gombong. Di
IGD mendapatkan therapy Infus NS Ring As 20 tpm, injeksi Bectysyn 2x1,
Torasix 3x1, Hexilon 2x1.

3. Pengkajian Fokus

Pengkajian dilakukan pada tanggal 21 Juni 2010 pukul 10.00 WIB,
pada saat dikaji pasien mengatakan lemas, kadang mual, pusing hilang timbul
kurang lebih 20 menit, pasien dan keluarga mengatakan belum tahu tentang
penyakitnya. Pemeriksaan fisik mata konjungtifa anemis, kapiler 2 detik, inte
gumen : turgor kulit lembab, pasien menghabiskan setengah porsi yang terse
dia. Pasien terlihat lemas terpasang transfuse set Infus RL 20 tpm, pasien tam
pak sering bertanya mengenai penyakitnya, pasien mendapat program pembe
rian transfuse whole blood 2 kolf. Pada tanda-tanda vital didapatkan Tekanan
Darah 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 37° C pernafasan 20x/menit.
Sebelumnya pasien belum pernah dirawat dirumah sakit.
Pada tanggal 21 Juni 2010 didapatkan hasil pemeriksaan penunjang
Hb 3,5 gr % dengan golongan darah A. pasien medapatkan diit nasi TKTP
( Tinggi Kalori Tinggi Protein ) mendapatkan Therapy Injeksi Bectysyn 2x1,
Ranitidin 2x1 ml dan therapy parental IVFD RL 20 tpm.



B . ANALISA DAN DIAGNOSA
Pada pengkajian didapatkan data fokus yang mengarah pada masalah-ma
salah yang dihadapi oleh pasien. Daftar masalah yang disusun berdasarkan
waktu yang ditemukan. Pada tanggal 21 Juni 2010 pukul 10.00 WIB penu
lis menemukan 3 masalah yaitu:

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan
O2 dalam darah ditandai dengan pasien mengatakan pusing kadang
berputar putar, badan lemas sering cape jika untuk beraktivitas Hb 3,5 gr %.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan pemasukan yang kurang ditandai dengan pasien mengatakan mual dan didapatkan data objektf pasien hanya menghabiskan setengah porsi makan, konjungtiva anemis, turgor kulit lembab,dan Hb 3,5 gr %.

3. Kurang pengetahuan tentang penyakit dan pengobatannya behubugan dengan kurang informasi ditandai dengan pasien dan keluarga tampak cemas sering bertanya mengenai penyakit dan pengobatannya.



C. INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
penurunan konsentrasi O2 dalam darah.


NOC

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan dapat menujukan perfusi jaringan yang adeku
at dengan kriteria evaluasi tanda – tanda vital TD 120/80
mm Hg, Nadi 80 x / menit, suhu 37º C, RR 20 x / menit ,
membran mukosa merah muda, kapiler baik kurang dari
2 detik, pasien tidak mengelu pusing.
Rencana tindakan keperawatan : mengobservasi tanda-
tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit atau muko
sa,mengobservasi adanya keluhan pusing, tinggikan kepa
la tempat tidur sesuai toleransi, megobservasi nafas, pem
rian analgetik,kolaborasi pemeriksaan penunjang laborat
torim Hb dan pemberian tranfusi darah. Tindakan Kepe
rawatan: pada tanggal 22 Juni 2010 pukul 07.30 WIB
yaitu mengobservasi tanda_- tanda vital dengan respon:
TD: 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 37º C, RR
20 x/menit, mengkaji pengisian kapiler, respon kembali
setelah 2 detik, konjungtiva anemis, mukosa pucat, mem
posisikan pasien setengah duduk dengan respon pernafa
san normal, tidak ada sesak, tidak ada retaksi dinding da
da, RR 20 x/menit, memberikan injeksi Bectysyn 2x1 ml
glidodin tablet 2x1 tablet dengan respon obat masuk dan
tidak ada reaksi. Pada tanggal 22 Juni 2010 pukul 05.30
WIB diberikan tranfusi darah dengan respon tranfusi ma
suk tidak ada alergi. Hasil evaluasi pada tanggal 22 Juni
2010 pukul 09.30 WIB adalah masalah belum teratasi de
ngan ditandai pasien mengatakan kadang masih pusing ,
les-lesan pada saat bangun dari tidur,ekspresi wajah ma
sih kesakitan, pengisian kapiler 2 detik. TD 120/80 mm
Hg, Nadi 80 x/menit, Suhu 37ºC, RR 20x/menit.


2. Perubahan Nutrisi yang kurang dari kebutuhan berhubu
ngan dengan pemasukan yang kurang


NOC

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
Diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil : pasin dapat menghabiskan porsi makan yang disediakan, tidak terjadi penurunan berat badan, pasin tidak mengeluh mual. Rencana tindakan adalah kaji riwayat nutrisi pasien, observasi dan catat makanan pasien, timbang berat badan tiap hari, berikan dan bantuan oral hygien tiap hari, berikan diit dalam keadaan hangat dan menarik.

Tindakan keperawatan : penulis telah melakukan tindakan keperawatan pada tanggal 23 Juni 2010 pukul 07.30 WIB dengan mengkaji riwayat nutrisi pasien , respon dari pasien: pasien biasa makan tiga kali sehari dengan menu nasi, sayur dan lauk pauk, pasien tidak mempunyai alergi.
Mengobservasi pola makan pasien dengan respon pada tanggal 23 Juni 2010 pasien menghabiskan setengah porsi dari makan yang diberikan .


Hasil evaluasi pada tanggal 23 Juni 2010 pukul 13.00 WIB untuk masalah perubahan nutrisi adalah masalah teratasi ditandai pasien mengatakan mual berkuran, menghabiskan setengah porsi lebih makan yang disediakan di rumah sakit tidak terjadi penurunan berat badan.


3. Kurang Pengetahuan tentang penyakit dan pengobatannya berhubungan dengan kuran informasi.

NOC

Setelah dilakukan penyuluhan 1x30 menit diharapkan pengetahuan pasien tentang penyakit dan pengobatannya meningkat dengan kriteria hasil : pasien tidak cemas, pasien tidak banyak bertanya, pasien dan keluarga mengtahui tentang penyakit dan cara pengobatannya, pasien kooperatif dalam program pengobatan.

Rencana tindakan keperawatan : kaji tingkat pegetahuan pasien dan keluarga, beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya, jelaskan tujuan pemeriksaan dan pengobatannya, jelaskan bahwa untuk pengambilan bahan untuk pemeriksaan darah tidah akan memperburuk keadaan, berikan informasi secukupnya.
Tindakan keperawatan : penulis melakukan tindakan keperwatan yang sudah direncanakan pada tanggal 24 Juni 2010 pukul 07.30 WIB yaitu memberikan penyuluhan tentang perawatan pada pasien anemia, dengan respon pasien dan keluarga dapat menyebutkan cara perawatan anemia, pasien tampak puas dan tidak cemas. Evaluasi untuk masalah kurang pengetahuan dilaksanakan pada tanggal 24 Juni 2010 pukul 10.00 WIB adalah teratasi dengan ditandai pasien dan keluarga mengatakan tidak cemas dan dapat menyebutkan kembali hasil penyuluhan, pasien dan keluarga kooperatif dalam program pengobatan.