RENCANA KEPERAWATAN MATERNITAS

RENCANA KEPERAWATAN
PADA KLIEN DI RUANG RAWAT POSTPARTUM RS.Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR
NAMA : NO. RM :
UMUR : DIAGNOSA MEDIS :
TGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN
JAM KRITERIA EVALUASI
Defisit volume cairan berhubungan dengan:
• Perdarahan pervaginam
• Intake yang kurang
• Out put yang berlebihan
• …………………………………..
Tujuan: Volume cairan terpenuhi
Kriteria evaluasi:
• Tanda tanda vital normal
• Turgor kulit baik
• Pengisian kapiler baik
• Produksi urine 0,5 s.d 1 cc/jam • Observasi keadaan umum dan tanda vital
• Monitor perdarahan jumlah dan sifat perdarahan
• Monitor kontraksi uterus
• Monitor intake out put
• Berikan penjelasan pada klien agar minum manis hangat sedikit – sedikit tetapi sering
• Hindarkan klien dari hal-hal yang menyebabkan mual dan muntah
• Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
• Berikan cairan sesuai program
• Kolaborasi untuk program terapi
• …………………………………………………………
• ………………………………………………………..
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan:
• Hipovolemia
• Kelemahan fisik
• Hipoksia jaringan
• …………………………………..
Tujuan : Klien mampu melakukan aktivitas yang tidak kontra indikasi
Kriteria evaluasi:
• Klien dapat beraktifitas tanpa keluhan
• Klien mengerti tentang aktifitas yang diperbolehkan • Bantu klien memenuhi kebutuhan sehari-hari
• Dekatkan alat-alat yang diperlukan klien
• Anjurkan klien untuk tirah baring
• Berikan penjelasan tentang aktivitas yang boleh dilakukan dan tidak boleh dilakukan
• Observasi kondisi klien saat dan sesudah melakukan aktivitas
• …………………………………………………..
Cemas berhubungan dengan:
• Krisis situasi
• Prosedur pre operatif
• Perubahan dalam fungsi dan peran menjadi orang tua baru
• ………………………………….
Tujuan : Cemas teratasi
Kriteria evaluasi:
• Klien tampak tenang dan kooperatif
• Klien mengerti dan memahami tentang kondisi yang dialami • Kaji tingkat kecemasan klien
• Berikan dukungan mental
• Berikan informasi tentang kondisi yang dialaminya
• Jelaskan setiap prosedur yang akan dilakukan
• Motivasi keluarga untuk mendampingi klien
• Berikan kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
• Kolaborasi untuk bimbingan rohani
• ………………………………………………………..
Nyeri berhubungan dengan:
• Terputusnya kontinuitas jaringan
• Kontraksi uterus
• Distensi abdomen
• Luka episiotomi
• ……………………………………
Tujuan : Nyeri teratasi/terkontrol
Kriteria evaluasi :
• Klien mengatakan nyeri berkurang/minimal
• Skala nyeri berkurang
• Klien tampak tenang dan rileks
• Klien dapat beristirahat • Kaji penyebab nyeri
• Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
• Jelaskan tentang penyebab nyeri
• Observasi skala nyeri (dengan skala 0-10)
• Ajarkan dan anjurkan menggunakan tehnik relaksasi dan distraksi
• Anjurkan klien untuk istirahat yang adekuat
• Lakukan perawatan luka dengan benar
• Ajarkan pada ibu tentang
• Kolaborasi untuk pemberian analgetik
• ………………………………………………………………









Ketidakefektifan proses menyusui berhubungan dengan :
• Belum berpengalaman menyusui
• Pembengkakan payudara
• Lecet putting susu
• Kurangnya produksi ASI
• Proses pemisahan ibu dan bayi
• ……………………………………
Tujuan : Pemberian ASI efektif
Kriteria evaluasi :
• Ibu dapat menyusui dengan benar dan tanpa rasa nyeri
• Produksi ASI cukup
• Bayi tidak rewel
• Bayi tidak menunjukkan tanda-tanda kekurangan ASI (fontanella cekung, suhu badan meningkat, bayi BAK<6 kali sehari, bayi tampak kuning • Kaji kesiapan bayi untuk menyusui (reflek menghisap, reflek menelan)
• Kaji pengetahuan dan kemauan ibu untuk menyusui
• Kaji ketrampilan ibu dalam menyusui
• Berikan penjelasan pada ibu tentang :
• Pentingnya menyusui secara dini
• Pengelolaan ASI Eksklusif
• Upaya untuk meningkatkan produksi ASI (Nutrisi, meningkatkan frekuensi menyusui, relaks, dll)
• Ajarkan pada ibu tentang:
• Prosedur dan tehnik menyusui yang benar
• Perawatan payudara
• Lakukan perawatan payudara jika diperlukan
• Berikan kompres hangat dan pengosongan pada payudara yang bengkak
• Kolaborasi pemberian terapi untuk meningkatkan produksi ASI
• ……………………………………………………
Resti cidera pada janin berhubungan dengan :
• Hipoksia akibat
• Anemia pada kehamilan
• Perdarahan pervaginam berulang pada placenta previa
• KPD
• Kontraksi uterus
• …………………………………..

Tujuan : cidera janin tidak terjadi
Kriteria evaluasi:
• Denyut jantungj janin (Djj) dalam batas normal
• Gerakan janin dalam batas normal • Observasi Djj setiap 30 menit
• Observasi kontraksi uterus
• Observasi pengeluaran cairan pervaginam
• Berikan penjelasan dan motivasi pada ibu tentang posisi tidur yang benar
• miring kiri
• trendelenburg
• Berikan penjelasan pada ibu tentang pentingnya dan cara memantau gerakan janin
• Berikan oksigen sesuai advis
• Kolaborasi untuk program terapi
• …………………………………………………………
Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan:
• Peningkatan tekanan intra cranial (TIK)
• Hipertensi
• ……………………………………

Tujuan : perfusi cerebral adekuat
Kriteria evaluasi:
• Tanda-tanda vital dalam batas normal
• Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK (sakit kepala, muntah, kejang, pandangan kabur, nyeri ulu hati) • Tempatkan klien di ruang yang tenang
• Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, dan tanda-tanda peningkatan TIK
• Anjurkan klien untuk tirah baring
• Monitor intake dan out put
• Berikan oksigen sesuai kebutuhan
• Kolaborasi dengan dokter untuk program terapi
• ……………………………………………………..
Retensio urine berhubungan dengan:
• Trauma jaringan jalan lahir
• Edema jaringan jalan lahir
• Nyeri setelah melahirkan
• ……………………………………
Tujuan: Klien mampu berkemih secara normal
Kriteria evaluasi:
• Kandung kemih kosong
• Klien dapat berkemih secara spontan
• Klien merasa puas setelah berkemih • Identifikasi pola eliminasi urine sebelum dan sesudah melahirkan
• Monitor haluaran urine
• Pantau derajat distensi kandung kemih
• Lakukan program bladder training
• Observasi intake cairan per oral
• Berikan privasi dalam melakukan BAK
• Kolaborasi dengan dokter untuk terapi
• ……………………………………………………..



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DI RUANG RAWAT DEWI KUNTI
RS.Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR


NAMA : NO. RM :
UMUR : DIAGNOSA MEDIS :
TGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN
JAM KRITERIA EVALUASI
Cemas berhubungan dengan:
• Krisis situasi
• Prosedur pre operatif
• Perubahan dalam fungsi dan peran menjadi orang tua baru
• ………………………………….
Tujuan : Cemas teratasi
Kriteria evaluasi:
•Klien tampak tenang dan kooperatif
•Klien mengerti dan memahami tentang kondisi yang dialami •Kaji tingkat kecemasan klien
• Berikan dukungan mental
• Berikan informasi tentang kondisi yang dialaminya
• Jelaskan setiap prosedur yang akan dilakukan
• Motivasi keluarga untuk mendampingi klien
• Berikan kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
•
• Kolaborasi untuk bimbingan rohani
• ………………………………………………………..
Nyeri berhubungan dengan:
• Terputusnya kontinuitas jaringan
• Kontraksi uterus
• Distensi abdomen
• Luka episiotomi
• ……………………………………
Tujuan : Nyeri teratasi/terkontrol
Kriteria evaluasi :
•Klien mengatakan nyeri berkurang/minimal
•Skala nyeri berkurang
•Klien tampak tenang dan rileks
•Klien dapat beristirahat Kaji penyebab nyeri
• Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
• Jelaskan tentang penyebab nyeri
• Observasi skala nyeri (dengan skala 0-10)
• Ajarkan dan anjurkan menggunakan tehnik relaksasi dan distraksi
• Anjurkan klien untuk istirahat yang adekuat
• Lakukan perawatan luka dengan benar
• Ajarkan pada ibu tentang
• Kolaborasi untuk pemberian analgetik
• ………………………………………………………………
Defisit volume cairan berhubungan dengan:
• Perdarahan pervaginam
• Intake yang kurang
• Out put yang berlebihan
• …………………………………..
Tujuan: Volume cairan terpenuhi
Kriteria evaluasi:
•Tanda tanda vital normal
•Turgor kulit baik
•Pengisian kapiler baik
Produksi urine 0,5 s.d 1 cc/jam Observasi keadaan umum dan tanda vital
• Monitor perdarahan jumlah dan sifat perdarahan
• Monitor kontraksi uterus
• Monitor intake out put
• Berikan penjelasan pada klien agar minum manis hangat sedikit – sedikit tetapi sering
• Hindarkan klien dari hal-hal yang menyebabkan mual dan muntah
• Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
• Berikan cairan sesuai program
• Kolaborasi untuk program terapi
• …………………………………………………………
• ………………………………………………………..


















RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DI RUANG RAWAT DEWI KUNTI
RS.Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

NAMA : NO. RM :
UMUR : DIAGNOSA MEDIS :
TGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN
JAM KRITERIA EVALUASI
Ketidakefektifan proses menyusui berhubungan dengan :
• Belum berpengalaman menyusui
• Pembengkakan payudara
• Lecet putting susu
• Kurangnya produksi ASI
• Proses pemisahan ibu dan bayi
• Anomali bayi
•Anomali payudara ibu
•Riwayat kegagalan menyusui
•Pasangan atau keluarga tidak mendukung
• ……………………………………
Tujuan : Pemberian ASI efektif
Kriteria evaluasi :
•Ibu dapat menyusui dengan benar dan tanpa rasa nyeri
•Produksi ASI cukup
•Bayi tidak rewel
Bayi tidak menunjukkan tanda-tanda kekurangan ASI (fontanella cekung, suhu badan meningkat, bayi BAK<6 kali sehari, bayi tampak kuning • Kaji kesiapan bayi untuk menyusui (reflek menghisap, reflek menelan)
• Kaji pengetahuan dan kemauan ibu untuk menyusui
• Kaji ketrampilan ibu dalam menyusui
• Berikan penjelasan pada ibu tentang :
• Pentingnya menyusui secara dini
• Pengelolaan ASI Eksklusif
• Upaya untuk meningkatkan produksi ASI (Nutrisi, meningkatkan frekuensi menyusui, relaks, dll)
• Ajarkan pada ibu tentang:
• Prosedur dan tehnik menyusui yang benar
• Perawatan payudara
• Lakukan perawatan payudara jika diperlukan
• Berikan kompres hangat dan pengosongan pada payudara yang bengkak
•Ajarkan ibu tentang kebutuhan istirahat, nutrisi dan cairan yang cukup
•Jelaskan manfaat dan kerugian menyusui
•Berikan informasi yang benar tentang mitos dan kesalah pahaman tentang ASI
•Berikan informasi tentang pola BAB dan BAK bayi yang disusui dengan ASI
• Kolaborasi pemberian terapi untuk meningkatkan produksi ASI
• ……………………………………………………
Risiko gangguan Bonding attachment berhubungan dengan
•Pemisahan ruangan
•Bayi sakit
•Bayi prematur
•Ketidakmampuan memenuhi •kebutuhan bayi/SC Tujuan : Bonding attchment dapat dilakukan
Kriteria evaluasi :
•Ibu dapat menyusui dengan sempurna
•Ibu dapat memberi kasih sayang kepada bayi
•Bayi sehat, tenang, bersih dan hangat •Ajarkan perawatan bayi baru lahir
•Ajarkan tentang perkembangan bayi
•Ajarkan tehnik menenangkan bayi
•Bantu ibu dalam menterjemahkan isyarat dan kebutuhan bayi
•Jelaskan pada orangtua perawatan ayng akan diberikan pada bayi
•Berikan informasi tentang hasil pengkajian bayi baru lahir •Diskusikan karakteristik perilaku bayi
•Pastikan ibu telah menyiapkan nama untuk bayinya



Risiko infeksi berhubungan dengan:
•Pertahanan tubuh yang tidak adekuat (Adanya luka epis, luka post SC, trauma jarinagn, kulit terluka)
•Pertahanan sekunder tidak adekuat (HB turun, leukopenia, respon inflamasi tersupresi)
•Prosedur invasif
•Kurang pengetahuan
Risiko infeksi tidak terjadi dengan kriteria evaluasi :
•Tidak ada tanda- tanda infeksi (Rubor, dolor, calor, tumor, fungsi laesa)
•REEDA ( Redness, ecimosis, edema, discharge, approximately) •Pantau tanda dan gejala infeksi (Suhu tubuh dan kulit, Peningkatan Nadi, Penampilan luka, Sekresi, Lesi kulit, Keletihan, Penampilan urine )
•Kaji faktor yang meningkatkan risiko infeksi
•Pantau hasil Laboratorium (DPL, Protein serum dan Albumin)
•Ajarkan ibu dan keluarga untuk menjaga personal hygiene
•Ajarkan klien untuk cuci tangan yang benar
•Anjurkan pengunjung untuk cuci tangan sebelum dan setelah keluar ruangan
•Lakukan perawatan luka dengan tehnik septik dan antiseptik
•Ajarkan cara perawatan luka episotomi
•Jelaskan tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melapor
•Kolaborasi pemberian antibiotik

Retensio urine berhubungan dengan:
• Trauma jaringan jalan lahir
• Edema jaringan jalan lahir
• Nyeri setelah melahirkan
• ……………………………………
Tujuan: Klien mampu berkemih secara normal
Kriteria evaluasi:
•Kandung kemih kosong
•Klien dapat berkemih secara spontan
•Klien merasa puas setelah berkemih •Identifikasi pola eliminasi urine sebelum dan sesudah melahirkan
• Monitor haluaran urine
• Pantau derajat distensi kandung kemih
• Lakukan program bladder training
• Observasi intake cairan per oral
• Berikan privasi dalam melakukan BAK
• Kolaborasi dengan dokter untuk terapi
• ……………………………………………………..
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DI RUANG RAWAT DEWI KUNTI
RS.Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR


NAMA : NO. RM :
UMUR : DIAGNOSA MEDIS :
pTGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN
JAM KRITERIA EVALUASI
Resti cidera pada janin berhubungan dengan :
• Hipoksia akibat
• Anemia pada kehamilan
• Perdarahan pervaginam berulang pada placenta previa
• KPD
• Kontraksi uterus
• …………………………………..

Tujuan : cidera janin tidak terjadi
Kriteria evaluasi:
•Denyut jantungj janin (Djj) dalam batas normal
•Gerakan janin dalam batas normal • Observasi Djj setiap 30 menit
• Observasi kontraksi uterus
• Observasi pengeluaran cairan pervaginam
• Berikan penjelasan dan motivasi pada ibu tentang posisi tidur yang benar
• miring kiri
• trendelenburg
• Berikan penjelasan pada ibu tentang pentingnya dan cara memantau gerakan janin
• Berikan oksigen sesuai advis
• Kolaborasi untuk program terapi
• …………………………………………………………
Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan:
• Peningkatan tekanan intra cranial (TIK)
• Hipertensi
• ……………………………………

Tujuan : perfusi cerebral adekuat
Kriteria evaluasi:
•Tanda-tanda vital dalam batas normal
•Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK (sakit kepala, muntah, kejang, pandangan kabur, nyeri ulu hati) • Tempatkan klien di ruang yang tenang
• Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, dan tanda-tanda peningkatan TIK
• Anjurkan klien untuk tirah baring
• Monitor intake dan out put
• Berikan oksigen sesuai kebutuhan
• Kolaborasi dengan dokter untuk program terapi
• ……………………………………………………..
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan:
• Hipovolemia
• Kelemahan fisik
• Hipoksia jaringan
• …………………………………..
Tujuan : Klien mampu melakukan aktivitas yang tidak kontra indikasi
Kriteria evaluasi:
•Klien dapat beraktifitas tanpa keluhan
•Klien mengerti tentang aktifitas yang diperbolehkan Bantu klien memenuhi kebutuhan sehari-hari
• Dekatkan alat-alat yang diperlukan klien
• Anjurkan klien untuk tirah baring
• Berikan penjelasan tentang aktivitas yang boleh dilakukan dan tidak boleh dilakukan
• Observasi kondisi klien saat dan sesudah melakukan aktivitas
• …………………………………………………..