ASKEP PADA PASIEN BRONKIEKTASIS

ASKEP PADA PASIEN BRONKIEKTASIS



FORMAT PENGKAJIAN

Nama pengkaji :
Tanggal pengkajian : Selasa,30 juni 2009
Jam pengkajian : 16.00 WIB
Ruang : Melati
Tanggal masuk : 29 juni 2009



IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. T
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status :Kawin
Pekerjaan : Tani
Alamat : Grogol penatus, Rt 01/03 klirong
Suku bangsa : Jawa
No RM : 159371
Dx medik : Bronkiektasis.



IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. R
Umur : 33 tahun
Alamat :Grogol penatus, Rt 01/03 klirong
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Jawa
Hub dg klien : Istri.







RIWAAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama : Batuk
2. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke RSUD Kbm dengan keluhan sesak nafas, batuk yg sudah menaun, batuk terutama di pagi hari setelah bangun tidur.Sudah pernah minum obat yang di belinya dari warung tetapi masih belum sembuh juga.Pasien juga mengeluh banyak secret dan susah mengeluarkannya.
3. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan sudah pernah mengalami sakit yang sama tetap tidak separah ini yang dia rasakan.
4. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular, menurun.



Pengkajian pola fungsional menurut Virginia Handerson

1. Pola nafas
Sebelum sakit : bernafas dengan normal.
Saat di kaji : Pasien mengatakan sesak nafas,RR;28x/menit,
2. Nutrisi
Sebelum sakit :makan 3x sehari dengan nasi, sayur, dan lauk seadanya.Bisa makan sendiri, dan makan pun habis 1 porsi. Minum bisa 6-7 gelas, pasien biasa minum air putih,kopi dan the.
Saat di kaji :pasien menghabiskan 1/3 porsi makanan di rumah sakit,diitnya bubur halus,air putih 3-4 gelas/hari.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit :BAB 1x sehari konsistensi lunak,bau khas,warna kuning, BAK bisa sampai 4x,warna jernih.
Saat di kaji :sedikit terganggu BAB 2x sehari,sedikit encer,warna kuning,bau khas,BAK 2x sehari,warna kuning.
4. Pola gerak dan keseimbangan tubuh
Sebelum sakit : pasien dapat mengerjakan / melakukan kegiatan sehari hari dengan mandiri tanpa bantuan
Saat di kaji : lemas,tidak dapat mengerjakan aktifitas seperti biasanya,N:70x/menit
5. Pola istirahat
Sebelum sakit : biasa tidur 6-7 jam,tidur siang sekitar 1 jam.
Saat di kaji : tidur kurang dari 4-5 jam,tidak tidur siangtidurnya terganggu karena penyakitnya
6. Mempertahankan temperatur
Sebelum sakit : bila suhu dingin pasien biasa mengenakan pakaian tebal / jacket,jika suhu panas pasian mengenakan pakaian tipis dan longgar
Saat di kaji : jika dingin pasien menggunakan jacket dan sebaliknya
7. Pola personal hygiene
Sebelum sakit : Pasien mandi 2x sehari pakai sabun mandi,ps bisa mandi sendiri,gosok gigi 2x sehari,ps memotong kuku jika kukunya sudah panjang,biasanya keramas 3 hari sekali.
Saat di kaji : bau badan, rambut sedikit kotor, lidah kotor, gosok gigi 1x sehari,belum keramas.
8. Pola berpakaian
Sebelum sakit :Pasien menggunakan pakaian sendiri tanpa bantuan,ganti baju 2x sehari.
Saat di kaji :Pasien terlihat tidak rapi, ganti baju 1x sehari.
9. Kebutuhan aman dan nyaman
Sebelum sakit :pasien merasa nyaman bila di dekat keluarganya dan merasa aman bila tinggal di rumah sendiri
Saat di kaji :Pasien merasa tidak nyaman karena penyakitnya
10. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit :pasien melakukan sholat 5 waktu
Saat di kaji :pasien masih bisa menjalankan sholat 5 waktu biarpun sambil tiduran.
11. Kebutuhan berkomunikasi
Sebelum sakit : pasien termasuk orang yang senang bergaul,hub dengan keluarga, teman, tetangga baik,cara berbicara dan bahasa mudah dimengerti dan dipahami.
Saat di kaji : pasien kooperatif, mau berkomunikasi dengan perawat
12.Kebutuhan bekerja.
Sebelum sakit:pasien bekerja seperti normalnya petani lain disawah,pekerjaan dilakukan sendiri,kadang dibantu keluarganya.
Saat dikaji :pasien hanya duduk dan tiduran di tempat tidur,
13.Kebutuhan rekreasi
Sebelum sakit :pasien hanya rekreasi dan liburan jika ada hari raya saja missal lebaran.
Saat dikaji :pasien tidak melakukan rekreasi.
14.kebutuhan belajar
Sebelum sakit :pasien biasanya melakukan pengajian rutinan di lingkungan RT.mendapat pengalaman dari acara TV.
Saat dikaji :pasien mendapat pengetahuan dari perawat tentang apa yang dia tanyakan pada perawat.


PEMERIKSAAN FISIK

• Ku :Sedang.
• Tingkat kesadaran : CM/Composmethis
• TTV TD :120/90 mmHg
N : 70 x/mnt
RR : 32 x/mnt
S : 37,5 ºC

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

• Kepala : bentuk mesochepal,kulit kepala agak kotor, rambut agak kotor, warna hitam, tidak terdapat benjolan / pun lesi, tidak beruban,
• Mata : mata simetris, fungsi penglihatan baik
• Hidung : tidak ada polip, simetris,
• Telinga : bentuk simetris, fungsi pendengaran baik, terdapat serumen,
• Mulut : tidak ada stomatitis / caries / pun tonsil, bibir kering
• Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
• Extremitas : terpasang infus di ekstremitas atas di tangan kiri
• Integumen : turgor jelek, warna kulit sawo matang, berkeringat, tidak terdapat lesi
• Dada : simetris, terdapat bunyi pekak pada area paru saat di perkusi
• Genetalia : laki-laki,tidak terpasang keteter.








Px Penunjang

Normalnya :
a. Foto Thorax : Tidak tampak adanya kelainan atau hanya hyperemia
b. Laboratorium : Leukosit > 17.500.



Analisa Data


Tgl/ jam Data Fokus Etiologi Problem
30 Juni 2009
16.30 Ds :
Ibu ps mengatakan anaknya sering muntah, BAB 5x sehari, bab cair, bak 5x sehari
Do :
- muka kelihatan pucat, kulit dan mukosa bibir terlihat kering
- ps terlihat pucat
Ttv : S : 37º C
N : 126x /menit
Rr : 28x/menit Output yg berlebihan (kehilangan cairan aktif) Kekurangan vol.cairan
2 Juni 2009
16.30 Ds :
- Ibu ps mengatakan anaknya tidak nafsu makan, makan hanya 6-7 sendok, sedikit minum
- Ibu ps mengatakan setiap pertama kali disuapi mesti muntah
Do :
- berat badan 12 kg, ps terlihat lemas dan pucat
- ps tidak pernah menghabiskan porsi makan yang diberikan oleh rumah sakit Hilangnya nafsu makan (mual-muntah) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


Revisi : pada analisa data kurang TTD & nama terang



Dx keperawatan

1. Kekurangan volume cairan b.d output yang berlebihan ( kehilangan volume cairan )
2.Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d hilangnya nafsu makan dan mual muntah


Intervensi


No Dx perawat Tgl/jam Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional
1






























2 Kekurangan volume cairan b.d output yang berlebihan


























Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d hilangnya nafsu makan dan mual muntah 30 Juni
16.30





























2 juni
06.30 Defisit cairan dan elektrolit teratasi



























Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi teratasi Tanda-tanda dehidrasi tdk adsa, mukosa bibir lembab, balance cairan seimbang





















Intake nutrisi ps meningkat, duet habis 1 porsi yg disediakan, mual muntah teratasi 1. pantau tanda-tanda dan dehidrasi

2. ukur input dan output cairan

3. anjurkan keluarga untuk memberikan banyak minum
4.kolaborasi dg dokter untuk terapi cairan
5.memeriksa spesiman darah

6.kolaborasi dg tim gizi untuk memberikan cauran rendah sodium
1. kaji pola nutrisi dan perubahan yang terjadi




2.timbang berat badan

3. kaji faktor penyebab gangguan nutrisi
4. berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi makan sedikit tapi sering
5.kolaborasi dg tim gizi untuk memberikan diet ps 1. untuk mengetahui naik turunnya ttv

2. untuk mengukur keseimbangan


3. supaya cairan dapat terpenuhi sesuai kebutuhan

4. pemberian terapi yang sesuai dengan masalah
5.



6. supaya cairan tidak banyak keluar dari tubuh



1.supaya tahu masalah dan penyebab kekurangan nutrisi yang menyebabkan berat badan turun
2. supaya nutrisi ps tercukupi
3. supaya nutrisi ps tercukupi



Revisi Intervensi

Pada intervensi sebaiknya tidak di cantumkan Dx perawat



Implementasi


No dx Hari tgl jam Implementasi respon
1







2 Selasa 30 juni 2009
14.00
14.30
16.00
16.30
17.00
18.00

Rabu-kamis
21.00
21.30
- menerima operan jaga
- observasi keadaan umum ps
- memberikan injeksi
- membagikan air seka
- mengkaji status nutrisi
- mengukur ttv

- menerima operan
- memantau cairan
- memberikan air seka
- mengkaji keadaan umum ps
- laporan
Keadaan umum lemas, nafsu makan kurang.S: 36,8º C
Nafsu makan berkurang
N : 100x/menit
S : 36,7º C


Infus Rl habis 14tpm
Ampixilin 4x500
Pasian masih lemes, diare teratasi, makan dan minum normal

Revisi : kurang kolom paraf untuk perawat yang melakukan tindakan keperawatan.


Evaluasi

No dx perawat Tgl/jam Catatn perkembangan (SOAP)
1












2 31 juni 2009
21.00











2 juli 2009 S: ibu ps mengatakan anaknya sakit perut, susah makan dan minum, bak pake pempes, lemes, tidak diare
O: - ps terlihat lemes dan rewel
- ku ps sedang
- turgor kulit kering
- mikosa mulut kering
A: masalah kekurangan volume cairan belum teratasi
P: - anjurkan untuk makan dan minum
- pantau pola istirahat
- pantau pola nutrisi


S: ibu ps mengatakan ps masih lemes, istirahat cukup, BAB 1x lembek, makan dan minum masih belum normal, masih memakai pempes, sakit berkurang
O: - ps istirahat kelihatan lemes
- turgor kulit lembab
- mukosa bibir lembab
- ku sedang
A: masalah nutrisi teratasi sebagian
P: - anjurkan untuk makan dan minum
- pantau pola istirahat
- pantau pola nutrisi