FRAKTUR FEMUR DAN FRAKTUR RADIUS DISTAL

Fraktur
FRAKTUR
A. Pengertian
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. (smeltzer S.C & Bare B.G,2001) Fraktur adalah setiap retak atau patah pada tulang yang utuh.( reeves C.J,Roux G & Lockhart R,2001 ) Fraktur atau patah tulang adalah masalah yang akhir-akhir ini sangat banyak menyita perhatian masyarakat, pada arus mudik dan arus balik hari raya idulfitri tahun ini banyak terjadi kecelakaan lalu lintas yang sangat banyak yang sebagian korbannya mengalami fraktur. Banyak pula kejadian alam yang tidak terduga yang banyak menyebabkan fraktur. Sering kali untuk penanganan fraktur ini tidak tepat mungkin dikarenakan kurangnya informasi yang tersedia contohnya ada seorang yang mengalami fraktur, tetapi karena kurangnya informasi untuk menanganinya Ia pergi ke dukun pijat, mungkin karena gejalanya mirip dengan orang yang terkilir.
B. Prevalensi
Fraktur lebih sering terjadi pada orang laki laki daripada perempuan dengan umur dibawah 45 tahun dan sering berhubungan dengan olahraga, pekerjaan atau kecelakaan. Sedangkan pada Usila prevalensi cenderung lebih banyak terjadi pada wanita berhubungan dengan adanya osteoporosis yang terkait dengan perubahan hormon.
C. Jenis fraktur
1. Complete fraktur ( fraktur komplet ), patah pada seluruh garis tengah tulang,luas dan melintang. Biasanya disertai dengan perpindahan posisi tulang.
2. Closed frakture ( simple fracture ), tidak menyebabkan robeknya kulit, integritas kulit masih utuh.
3. Open fracture ( compound frakture / komplikata/ kompleks), merupakan fraktur dengan luka pada kulit ( integritas kulit rusak dan ujung tulang menonjol sampai menembus kulit) atau membran mukosa sampai ke patahan tulang.

Fraktur terbuka digradasi menjadi :
Grade I : luka bersih, kuarang dari 1 cm panjangnya
Grade II : luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif
Grade III : sangat terkontaminasi, dan mengalami kerusakan jaringan lunak ekstensif.
4. Greenstick, fraktur dimana salah satu sisi tulang patah sedang sisi lainnya membengkok.
5. Transversal, fraktur sepanjang garis tengah tulang
6. Oblik, fraktur membentuk sudut dengan garis tengah tulang
7. Spiral, fraktur memuntir seputar batang tulang
8. Komunitif, fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa fragmen
9. Depresi, fraktur dengan frakmen patahan terdorong kedalam ( sering terjadi pada tulang tengkorak dan wajah )
10. Kompresi, fraktur dimana tulang mengalami kompresi ( terjadi pada tulang belakang )
11. Patologik, fraktur yang terjadi pada daerah tulang berpenyakit ( kista tulang, paget, metastasis tulang, tumor )
12. Avulsi, tertariknya fragmen tulang oleh ligamen atau tendo pada prlekatannya.
13. Epifisial, fraktur melalui epifisis
14. Impaksi, fraktur dimana fragmen tulang terdorong ke fragmen tulang lainnya.
Manifestasi klinis
Nyeri terus menerus, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan ekstremitas, krepitus, pembengkakan lokal dan perubahan warna.
Pemeriksaan
Tanda dan gejala kemudian setelah bagian yang retak di imobilisasi, perawat perlu mnilai pain ( rasa sakit ), paloor ( kepucatan/perubahan warna), paralisis ( kelumpuhan/ketidakmampuan untuk bergerak ), parasthesia ( kesemutan ), dan pulselessnes ( tidak ada denyut )
Rotgen sinar X Pemeriksaan CBC jika terdapat perdarahan untuk menilai banyaknya darah yang hilang.
Penatalaksanaan Segera setelah cidera perlu untuk me- imobilisasi bagian yang cidera apabila klien akan dipindhkan perlu disangga bagian bawah dan atas tubuh yang mengalami cidera tersebut untuk mencegah terjadinya rotasi atau angulasi.
Prinsip penanganan fraktur meliputi : Reduksi Reduksi fraktur berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasi anatomis Reduksi tertutup, mengembalikan fragmen tulang ke posisinya ( ujung ujungnya saling berhubungan ) dengan manipulasi dan traksi manual. Alat yang digunakan biasanya traksi, bidai dan alat yang lainnya. Reduksi terbuka, dengan pendekatan bedah. Alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kaawat, sekrup, plat, paku. Iimobilisasi Imobilisasi dapat dilakukan dengan metode eksterna dan interna Mempertahankan dan mengembalikan fungsi Status neurovaskuler selalu dipantau meliputi peredaran darah, nyeri, perabaan, gerakan. Perkiraan waktu imobilisasi yang dibutuhkan untuk penyatuan fraktur Lamanya ( minggu )
a. Falang ( jari )
b. Metakarpal
c. Karpal
d. Skafoid
e. Radius dan ulna
f. Humerus
Suprakondiler
Batang
Proksimal ( impaksi )
Proksimal ( dengan pergeseran )
g. Klavikula
h. Vertebra
i. Pelvis
j. Femur
Intrakapsuler
Intratrohanterik
Batang
Suprakondiler
k. Tibia
Proksimal
Batang
Maleolus
l. Kalkaneus
m. Metatarsal
n. falang ( jari kaki ) 3-5

Traksi Oscilasi Shoulder
Traksi osilasi Sendi Bahu
a) Definisi Traksi osilasi
Traksi merupakan salah satu komponen arthrokinematik dari sendi glenohumeral. Traksi adalah gerak satu permukaan sendi tegak lurus terhadap permukaan sendi pasangannya kearah menjauh, dalam hal ini traksi sendi glenohumeral adalah traksi kearah lateral serong keventro cranial. Pada saat traksi terjadi pelepasan abnormal crosslink pada sendi dan terjadi pengurangan viskositas cairan sendi glenohumeral. Gerakan aktif pada lingkup gerak sendi mempunyai efek antara lain untuk memelihara elastisitas dan kontraksi otot, memberikan efek sensasi balik dari kontraksi otot, memberikan stimulus pada ulang dan sendi, meningkatkan sirkulasi darah, melepaskan perlekatan intraseluler kapsuloligamenter sendi glenohumeral.
Menurut Maitland, oscilasi adalah bentuk gerakan pasif pada sendi dengan amplitude yang kecil atau besar yang diaplikasikan pada semua ROM yang ada dan dapat dilakukan ketika permukaan sendi dalam keadaan distraksi dan kompresi.
Efek-efek dari traksi shoulder adalah sebagai berikut :
1) Efek fisik
Pemberian traksi shoulder dapat merangsang aktivitas biologis didalam sendi melalui gerakan cairan sinovial. Gerakan cairan sinovial dapat meningkatkan proses pertukaran nutrisi kepermukaan kartilago sendi dan fibrokartilago, sehingga cairan sinovial meningkat.
2) Efek neurologis
Traksi dapat merangsang receptor sendi yaitu mekanoseptor yang dapat menginhibisi pengiriman stimulus nociceptif pada medulla spinalis melalui modulasi level spinal.
3) Efek stretching
Traksi dapat meregang atau mengulur kapsul ligament tanpa nyeri melalui pelepasan abnormal cross link antara serabut-serabut kolagen sehingga terjadi perbaikan lingkup gerak sendi sampai mencapai tahap fungsional dari sendi dan dapat memelihara ekstensibilitas dan kekuatan tegangan dari sendi dan jaringan periartikular.
4) Efek arthrokinematik
Traksi dapat meregangkan dan mengarahkan gerak fisiologis.
5) Efek mekanik
Distraksi dengan amplitude kecil pada sendi akan menyebabkan terjadinya pergerakan cairan sinovium yang akan membawa nutrisi pada bagian yang bersifat avaskular dari kartilago sendi dan fibrokartilago, menurunkan nyeri dan efek degenerasi statis saat nyeri dan tidak dapat melakukan gerakan dalam lingkup gerak sendi tertentu.
b) Prinsip Teknik Traksi Shoulder
Mekanisme teknik pelaksanaan antar lain:
1) Posisi tangan
Tangan yang akan melakukan mobilisasi hendaknya ditempatkan sedekat mungkin dengan permukaan sendi. Tangan yang berfungsi sebagi stabilisator menahan gerakan tangan yang memobilisasi dengan arah berlawanan atau melalui pencegahn gerakan yang terjadi disekitar sendi.
2) Arah gerakan
Arah gerakan harus bebas dari adanya nyeri sampai batas tahanan kapsular. Tahanan yang dimaksud mengarah kepad keterbatasan kapsul sendi. Gerakan sampai arah keterbatasan adalah suatu upaya untuk melakukan sesatu perubahan mekanik dalam kapsul sendi dan jaringan yang ada disekitarnya. Perubahan mekanik yang dimaksud berupa pelepasan jaringan yang mengalami perlengketan.
Arah gerakan yng diberikan tidak boleh melampaui batas normal gerak sendi. Saat mengaplikasikan teknik gerak traksi, fisioterapis harus megetahui gerakan- gerakan sendi serta bentuk sendi yang bersangkutan.
3) Proper Body Mechanic
Terapis harus menggunakan prinsip-prinsip ergonomic dan berdiri atau memposisikan diri sedekat mungkin dengan pasien, tangan dan lengan terpis bertindak sebagai fulcrum dan levers serta posisi terapis harus mengikuti gerakan tersebut secara efisien.
c) Dosis dan Derajat Traksi Shoulder
1) Derajat traksi
Derajat I: Osilasi pada MLPP, untuk mengurangi nyeri. Selalu digunakan pada saat melakuakn glide mobilisasi.
Derajat II: Staccato pada mid range, untuk mengurangi nyeri.
Derajat III: Staccato mencapai pembatasan LGS, untuk menambah mobilisasi sendi (traksi mobilisasi) dan untuk tes joint play movement (traction test).
Derajat IV : Osilasi pada pembatasan LGS, yang berfungsi untuk menambah LGS dan joint play movement merasakan end feel.
2) Dosis dan Kegunaan Traksi
a. Derajat I atau II
Sendi yang terasa nyeri pertama-tama harus diterapi dengan traksi. Biasanya digunakan derajat I atau II dengan interval 10 detik. Traksi dilakukan pelan-pelan kemudian secara perlahan traksi dilepaskan sehingga sendi kembali keposisi awal. Setelah sendi istirahat beberapa detik, prosedur diatas diulangi kembali. Amplitudo, durasi dan frekuensi gerakan sendi sangat bervariasi tergantung pada respon pasien terhadap terapi tersebut. Derajat I dan II berfungsi untuk menginhibisi nyeri dan mengatasi keterbatasan gerak.
b. Derajat III dan IV
Traksi-mobilisasi derajat III efektif untuk memperbaiki mobilitas sendi karena dapat meregangkan jaringan lunak sekitar persendian yang memendek. Traksi mobilisasi dipertahankan selama 7 detik atau lebih dengan kekuatan maksimal sesauai dengan toleransi pasien. Pada saat sendi istirahat traksi tidak perlu dilepaskan total ke posisi awal tetapi cukup diturunkan ke derajat II kemudian lakukan traksi derajat III lagi. Prosedur tersebut dilakukan berulang-ulang. Derajat III berfungsi untuk meningkatkan LGS dan relaksasi otot jika dilakukan dengan osilasi dan kecepatan rendah. Derajat IV lebih efektif untuk menambah lingkup gerak sendi
d) Indikasi Traksi
1) Nyeri dan Spasme Otot
Nyeri dan spasme otot dapat ditangani dengan teknik gentle joint play untuk menstimulasi efek neurologis yang dapat menstimuli mekanoseptor dan inhibisi transmisi nociceptor pada level spinal atau brain stem.
2) Hipomobilitas yang Reversibel
Jaringan yang mengalami immobilisasi dapat menyebabkan berkurangnya kemampuan regangan sehingga terjadi pemendekan dan myofibril menjadi berkurang dan membentuk abnormal crosslink. Teknik osilasi dapat memperbaiki secara mekanik struktur jaringan yang mengalami pemendekan, dan teknik progresif stretching sendi untuk mengulur hipomobilitas kapsular dan ligamen.

a) Keterbatasan Gerak yang Progresif
Penyakit yang membatasi gerak secara progerasif dapat ditangani dengan teknik mobilisasi sendi untuk menjaga dan memelihara gerak yang ada.
2) Imobilisasi yang Fungsional
Ketika pasien tidak dapat melakukan gerakn pada satu sendi untuk beberapa waktu maka dapat diberikan traksi tanpa stretch untuk memelihara gerak sendi yang ada dan efek restriksi pada imobilisasi.
e) Kontraindikasi Traksi
1) Hipermobilitas
Hipermobilitas pada sendi tidak boleh diberikan teknik ini kecuali dengan pertimbangan bahwa fisioterapis dapat menjaga dalam batasan gerak yang normal pada sendi tersebut. Selain itu tidak boleh diaplikasikan pada pasien yang mempunyai potensial nekrose pada ligament dan kapsul sendi.
2) Efusi Sendi
Efusi sendi tidak boleh dilakukan mobilisasi. Hal ini dikarenakan pada kapsul yang ditraksi akan mengalami penggelembungan karena menampung cairan dari luar. Keterbatasan ini berasal dari perubahan yang terjadi dari laur dsan respon otot terhadap nyeri bukan karena pemendekan otot.
3) Inflamasi
Pada tahap ini tidak boleh dilakukan traksi karena menimbulkan nyeri serta memperberat kerusakan pada jaringan.
4) Fraktur humeri dan osteoporosis
f) Prosedur Pelaksanaan Teknik Traksi Shoulder
1) Pasien tidur telentang dan dalam keadaan rileks.
2) Posisi awal sendi bahu pada posisi MLPP (bonnet position/ abduksi, internal rotasi 30) lakukan traksi derajat I kearah lateral serong keventro kranial dengan frekuensi osilasi 3x/detik dan repetisi 50 kali
3) Fisioterapis memposisikan sendi bahu pada posisi keterbatasan abduksi, internal rotasi dan eksternal rotasi, kemudian lakukan traksi derajat IV pada pembatasan ROM ke arah lateral serong ventro kranial dengan frekuensi dan repetisi sama dengan no 2). Setelah dilakukan derajat IV kembali dilakukan derajat I dengan posisi MLPP



FRAKTUR FEMUR

Batang femur dapat mengalami fraktur oleh trauma
langsung, puntiran (twisting), atau pukulan pada bagian depan
lutut yang berada dalam posisi fleksi pada kecelakaan jalan
raya. Femur merupakan tulang terbesar dalam tubuh dan batang
femur pada orang dewasa sangat kuat. Dengan demikian, trauma
langsung yang keras, seperti yang dapat dialami pada kecelaka-
an automobil, diperlukan untuk menimbulkan fraktur batang
femur. Perdarahan interna yang masif dapat menimbulkan
renjatan berat.
Penatalaksanaan fraktur ini mengalami banyak perubahan
dalam waktu 10 tahun terakhir ini. Traksi dan spica casting atau
cast bracing, meskipun merupakan penatalaksanaan non-invasif
pilihan untuk anak-anak, mempunyai kerugian dalam hal me-
merlukan masa berbaring dan rehabilitasi yang lama; oleh karena
itu, penatalaksanaan ini tidak banyak digunakan pada orang
dewasa.
KLASIFIKASI
Salah satu kiasifikasi fraktur batang femur dibagi berda-
sarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang
patah. Jadi, dalam klasifikasi ini, dapat dibagi menjadi :
- Tertutup
- Terbuka
(1)
.
GAMBARAN KLINIS
Bagian paha yang patah lebih pendek dan lebih besar
dibanding dengan normal serta fragmen distal dalam posisi
eksorotasi dan aduksi karena empat penyebab:
1) Tanpa stabilitas longitudinal femur, otot yang melekat pada
fragmen atas dan bawah berkontraksi dan paha memendek,
yang menyebabkan bagian paha yang patah membengkak.
2) Aduktor melekat pada fragmen distal dan abduktor pada
fragmen atas. Fraktur memisahkan dua kelompok otot tersebut,
yang selanjutnya bekerja tanpa ada aksi antagonis.
3) Beban berat kaki memutarkan fragmen distal ke rotasi
eksterna.
4) Femur dikelilingi oleh otot yang mengalami laserasi oleh
ujung tulang fraktur yang tajam dan paha terisi dengan darah,
sehingga terjadi pembengkakan
(1,2,3)
.
KOMPLIKASI
a) Perdarahan, dapat menimbulkan kolaps kardiovaskuler.
Hal ini dapat dikoreksi dengan transfusi darah yang memadai.
b) Infeksi, terutama jika luka terkontaminasi dan debridemen
tidak memadai.
c) Non-union, lazim terjadi pada fraktur pertengahan batang
femur, trauma kecepatan tinggi dan fraktur dengan interposisi
jaringan lunak di antara fragmen. Fraktur yang tidak menyatu
memerlukan bone grafting dan fiksasi interna.
d) Malunion, disebabkan oleh abduktor dan aduktor yang be-
kerja tanpa aksi antagonis pada fragmen atas untuk abduktor
dan fragmen distal untuk aduktor. Deformitas varus diakibatkan
oleh kombinasi gaya ini.
e) Trauma arteri dan saraf jarang, tetapi mungkin terjadi
(2)
.
PENATALAKSANAAN
Pertolongan Pertama
Perdarahan dari fraktur femur, terbuka atau tertutup, adalah
antara 2 sampai 4 unit (1-2 liter). Jalur intravena perlu dipasang
dari darah dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan
hemoglobin dan reaksi silang. Jika tidak terjadi fraktur lainnya,
kemungkinan transfusi dapat dihindari, tetapi bila timbul trauma
lainnya, 2 unit darah perlu diberikan segera setelah tersedia.
Fraktur terbuka biasanya terbuka dan dalam/luar dengan
luka di sisi lateral atau depan paha. Debridemen luka perlu di-
lakukan dengan cermat dalam ruang operasi dan semua benda
asing diangkat. Jika luka telah dibersihkan secara menyeluruh,
Cermin Dunia Kedokteran No. 120, 1997 49


Mobilisasi lutut
Mobilisasi sendi adalah suatu tehnik yang digunakan untuk menangani disfungsi sendi seperti kekakuan, hipomobilitas sendi reversibel dan nyeri. Mobilisasi merupakan gerakan pasif yang dilakukan oleh fisioterapis pada kecepatan yang cukup lambat sehingga pasien dapat menghentikan gerakan. Tehnik yang diaplikasikan dapat berupa gerakan osilasi, stakato, atau penguluran secara kontinyu untuk meningkatkan mobilitas dan mengurangi nyeri baik dengan gerakan fisiologis atau gerakan assesori.

Gerakan fisiologis didasari oleh gerak osteokinamatik seperti fleksi, ekstensi, dan rotasi. Sedangkan gerakan assesori, didasari oleh gerak artrokinematik berupa traksi-distraksi, translasi, roll slide, dan manipulasi.

b. Efek gerakan sendi
1) Gerakan sendi akan menstimulasi aktifitas biologi dengan pengaliran cairan sinovial yang membawa nutrisi pada bagian avaskuler di kartilago sendi pada permukaan sendi dan fibrokertilago sendi.

2) gerakan sendi dapat mempertahankan ekstensibilitas dan kekuatan tegangan pada jaringan artikular dan periartikular. Pada immobilisasi terjadi poliferasi lemak yang menyebabkan perlekatan intra artikular dan perubahan biokimia pada tendon, ligamen, dankapsul sendi sehingga menyebabkan kontraktur dan kelemahan ligamen.

3) Impuls syaraf afferen dari reseptor sendi akan memberikan informasi ke sistem syaraf pusat yang memberikan kesadaran posisi dan gerakan.

c. Indikasi
1) Nyeri dan spasme otot
Nyeri pada sendi dan spasme otot dapat ditangani dengan tehnik gentle joint play untuk menstimulasi efek neurofisiologi dan efek mekanik
(a) Efek neurofisiologi
Tehnik mobilisasi traksi osilasi menstimulasi mechanoreseptor yang dapat menghambat transmisi stimulasi nocicencoric pada level spinal cord atau brain stem.

(b) Efek mekanik
Tehnik mobilisasi traksi osilasi menyebabkan terjadinya pergerakan cairan sinovial yang membawa zat-zat gizi pada bagian yang bersifat avaskuler di kartilago artikular dan juga di intra artikular fibro kartilago. Tehnik mobilisasi ini membantu menjaga pertukaran zat-zat gizi serta mencegah nyeri dan efek degenerasi statik saat sendi mengalami pembengkakan atau nyeri dan keterbatasan gerak.

2) Hypomobilitas sendi yang bersifat reversibel
Tehnik mobilisasi traksi osilasi dapat digunakan untuk memperbaiki secara mekanik struktur jaringan yang mengalami pemendekan.

3) Keterbatasan yang bersifat progresif

Pada patologi jaringan yang dapat menyebabkan keterbatasan gerak secara progresif tehnik mobilisasi dapat memelihara gerakan dan memperlambat keterbatasan yang dapat terjadi.

4) Immobilitas fungsional

Tehnik traksi osilasi bermanfaat untuk menjaga mobilitas sendi dan gerakan yang mungkin terjadi juga mencegah terjadinya hambatan gerak yang merupakan efek dari immobilisasi.



d. Kontraindikasi
1) Hypermobilitas
Pada hipermobilitas tidak dapat diberikan tehnik mobilisasi karena masalah yang ada pada hypermobilitas bukanlah gangguan mobilitas sendi melainkan stabilatas.
2) Efusi sendi
Pada sendi yang mengalami efusi tidak boleh dilakukan mobilisasi karena keterbatasan yang terjadi adalah karena penumpukan cairan dan karena adanya respon otot terhadap nyeri, bukan karena pemendekan otot ataupun kapsul ligamen.
3) Inflamasi
Pemberian mobilisasi pada fase inflamasi dapat menimbulkan nyeri dan memperberat kerusakan jaringan.

e. Prinsip umum aplikasi mobilisasi sendi yang aman dan efektif :
1) Pasien harus relax agar pemberian mobilisasi pada sendi bida meximal atau adekuat.
2) Pasien harus seimbang baik pada posisi duduk ataupun berbaring.
3) Terapis harus memegang atau menjaga kontak dengan pasien pada bagian yang akan ditreatmen.
4) Satu bagian harus dipegang stabil atau difixasi saat bagian yang lain dimobilisasi.
5) Jangan berikan tekanan pada bagian yang nyeri atau spasme, terlebih lagi pada daerah yang terdapat nyeri regang.
6) Bila memungkinkam gunakan force minimum untuk mencapai peningkatan gerak suatu sendi.

f. Mobilisasi roll slide fleksi-ekstensi
1) Definisi
Roll adalah suatu gerakan dimana perubahan jarak titik permukaan sendi lawan karakteristiknya adalah suatu tulang rolling terhadap yang lain, sedangkan slide yaitu suatu gerakan dimana hanya ada satu titik yang selalu berusaha pada permukaaan sendi lawan dan pada gerakan slide terjadi peragangan pada serabut oblique dari kapsul sendi.

Mobilisasi roll slide fleksi-ekstensi pada sendi lutut merupakan salah satu bentuk mobilisasi berupa gerak pasif pada sendi lutut yang diadaptasi dari gerak fisiologis yang terjadi pada saat gerak fleksi dan ekstensi sesuai dengan osteokinematik dari sendi lutut dan pada intra artikular terdapat unsur gerak rotasi, translasi dan spin.

2) Indikasi
Mobilisasi roll slide digunakan untuk memobilisasi sendi apabila terjadi keterbatasan secara mekanik atau pemendekan capsuloligamentair dan dapat memelihara ROM sendi juga meminimalisir nyeri.

3) Dosis dan pengguanaan
a) Derajat I : Roll slide dengan amplitudo kecil diaplikasikan paralel pada permukaan sendi dan dilakukan pada awal derajat gerakan. Digunakan untuk mengurangi nyeri
b) Derajat II : Tulang bergerak paralel ke permukaan sendi hingga terjadi slack dan jaringan sekitar sendi menegang. Digunakan untuk mengurangi nyeri
c) Derajat III : Tulang bergerak paralel ke permukaan sendi dengan amplitudo cukup besar untuk mengulur kapsul sendi dan struktur periartikular disekitar sendi

4) Mekanisme peningkatan ROM dengan mobilisasi roll slide fleksi ekstensi pada osteoartritis lutut

Keterbatasan gerak yang ditandai dengan penurunan ROM sendi lutut pada osteoartrosis terjadi akibat adanya osteofit dan retriksi sendi karena adanya abnormal cross links pada kapsul ligamen sendi lutut. Selain itu jaringan disekitar sendi juga ikut terpengaruh dimana otot menjadi spasme dan mikrosirkulasi terganggu.
Pemberian mobilisasi roll slide akan menstimulasi aktifitas biologi dengan pengaliran cairan sinovial yang membawa nutrisi pada bagian avaskuler di kartilago sendi pada permukaan sendi dan fibrokertilago sendi. Gerakan yang berulang-ulang pada mobilisasi roll slide akan meningkatkan mikrosirkulasi dan cairan yang keluar akan lebih banyak sehingga kadar air dan matriks pada jaringan meningkat dan jaringan lebih elastis. Selain itu pemberian roll slide yang didalamnya terdapat penggabungan unsur gerak translasi dengan gerak fisiologis dari sendi lutut baik fleksi maupun ekstensi dapat menambah dan mempertahankan elastisitas dari kapsul, ligamen, juga otot, dimana pada saat roll slide ke arah fleksi maka kapsul ligamen bagian anterior, posterior, medial, lateral dan juga mencapai serabut oblique pada jaringan ikat akan terulur dan otot bagian anterior juga terulur, kemudian meluruskan waving yang terjadi akibat abnormal cross links pada kapsul ligamen, dan dorongan pada tibia kearah fleksi dapat menambah ROM fleksi lutut. Begitu juga sebaliknya pada roll slide ke arah ekstensi akan mengulur kapsul ligamen dan otot bagian posterior, anterior, medial, lateral dan juga mencapai serabut oblique pada jaringan ikat akan terulur dan menambah ROM ekstensi sendi lutut.

5) Prosedur pelaksanaan mobilisasi roll slide fleksi-ekstensi
a) Arah fleksi
(1) Berikan penjelasan pada pasien sebelum melakukan terapi.
(2) Pasien tidur telungkup
(3) Terapist berada didekat tungkai yang akan di terapi
(4) Tangan kiri terapist memfiksasi di bagian distal tungkai bawah dan tangan kanan terapis ditempatkan pada bagian depan dari proximal tibia.
(5) Posisikan tungkai semi fleksi lutut
(6) Kemudian lakukan mobilisasi roll slide garde dan III dengan cara tangan kiri terapis memberi tarikan searah sumbu longitudinal selama gerakan dan tangan kanan terapis melakukan dorongan pada tibia ke arah fleksi
(7) Pada akhir fleksi lakukan stretch minimal 6 detik setelah itu berikan istirahat sampai 4 detik kemudian lakukan kembali. Pengulangan gerakan tersebut 10 kali.

FRAKTUR RADIUS DISTAL


Fraktur radius distal adalah salah satu dari macam fraktur yang biasa terjadi pada pergelangan tangan. Umumnya terjadi karena jatuh dalam keadaan tangan menumpu dan biasanya terjadi pada anak-anak dan lanjut usia. Bila seseorang jatuh dengan tangan yang menjulur, tangan akan tiba-tiba menjadi kaku, dan kemudian menyebabkan tangan memutar dan menekan lengan bawah. Jenis luka yang terjadi akibat keadaan ini tergantung usia penderita. Pada anak-anak dan lanjut usia, akan menyebabkan fraktur tulang radius.

Fraktur radius distal merupakan 15 % dari seluruh kejadian fraktur pada dewasa. Abraham Colles adalah orang yang pertama kali mendeskripsikan fraktur radius distalis pada tahun 1814 dan sekarang dikenal dengan nama fraktur Colles. (Armis, 2000). Ini adalah fraktur yang paling sering ditemukan pada manula, insidensinya yang tinggi berhubungan dengan permulaan osteoporosis pasca menopause. Karena itu pasien biasanya wanita yang memiliki riwayat jatuh pada tangan yang terentang. (Apley & Solomon, 1995)
Biasanya penderita jatuh terpeleset sedang tangan berusaha menahan badan dalam posisi terbuka dan pronasi. Gaya akan diteruskan ke daerah metafisis radius distal yang akan menyebabkan patah radius 1/3 distal di mana garis patah berjarak 2 cm dari permukaan persendian pergelangan tangan. Fragmen bagian distal radius terjadi dislokasi ke arah dorsal, radial dan supinasi. Gerakan ke arah radial sering menyebabkan fraktur avulsi dari prosesus styloideus ulna, sedangkan dislokasi bagian distal ke dorsal dan gerakan ke arah radial menyebabkan subluksasi sendi radioulnar distal (Reksoprodjo, 1995)
Momok cedera tungkai atas adalah kekakuan, terutama bahu tetapi kadang-kadang siku atau tangan. Dua hal yang harus terus menerus diingat : (1) pada pasien manula, terbaik untuk tidak mempedulikan fraktur tetapi berkonsentrasi pada pengembalian gerakan; (2) apapun jenis cedera itu, dan bagaimanapun cara terapinya, jari harus mendapatkan latihan sejak awal. (Apley & Solomon, 1995)
Melihat masih cukup tingginya angka kejadian fraktur Colles maka perlu diketahui insidensi fraktur Colles di RSUD Saras Husada Purworejo, agar dapat dilakukan perawatan dan penanganan secara intensif pada tiap-tiap kasusnya.

A. Definisi
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. (Sjamsuhidayat & de Jong, 1998). Cedera yang digambarkan oleh Abraham Colles pada tahun 1814 adalah fraktur melintang pada radius tepat di atas pergelangan tangan, dengan pergeseran dorsal fragmen distal. (Apley & Solomon, 1995)

B. Anatomi dan Kinesiologi
Radius bagian distal bersendi dengan tulang karpus yaitu tulang lunatum dan navikulare ke arah distal, dan dengan tulang ulna bagian distal ke arah medial. Bagian distal sendi radiokarpal diperkuat dengan simpai di sebelah volar dan dorsal, dan ligament radiokarpal kolateral ulnar dan radial. Antara radius dan ulna selain terdapat ligament dan simpai yang memperkuat hubungan tersebut, terdapat pula diskus artikularis, yang melekat dengan semacam meniskus yang berbentuk segitiga, yang melekat pada ligamen kolateral ulna. Ligamen kolateral ulna bersama dengan meniskus homolognya dan diskus artikularis bersama ligament radioulnar dorsal dan volar, yang kesemuanya menghubungkan radius dan ulna, disebut kompleks rawan fibroid triangularis (TFCC = triangular fibro cartilage complex) (Sjamsuhidayat & de Jong, 1998)
Gerakan sendi radiokarpal adalah fleksi dan ekstensi pergelangan tangan serta gerakan deviasi radius dan ulna. Gerakan fleksi dan ekstensi dapat mencapai 90 derajat oleh karena adanya dua sendi yang bergerak yaitu sendi radiolunatum dan sendi lunatum-kapitatum dan sendi lain di korpus. Gerakan pada sendi radioulnar distal adalah gerak rotasi. (Sjamsuhidayat & de Jong, 1998)

Gambar 1a. Sudut normal sendi radiokarpal di bagian ventral (tampak lateral)

Gambar 1b. Sudut normal yang dibentuk oleh ulna terhadap sendi radiokarpal

Sendi radiokarpal normalnya memiliki sudut 1 - 23 derajat pada bagian palmar (ventral) seperti diperlihatkan pada gambar 1a. Fraktur yang melibatkan angulasi ventral umumnya berhasil baik dalam fungsi, tidak seperti fraktur yang melibatkan angulasi dorsal sendi radiokarpal yang pemulihan fungsinya tidak begitu baik bila reduksinya tidak sempurna. Gambar 1b memperlihatkan sudut normal yang dibentuk tulang ulna terhadap sendi radiokarpal, yaitu 15 - 30 derajat. Evaluasi terhadap angulasi penting dalam perawatan fraktur lengan bawah bagian distal, karena kegagalan atau reduksi inkomplit yang tidak memperhitungkan angulasi akan menyebabkan hambatan pada gerakan tangan oleh ulna. (Simon & Koenigsknecht, 1987)

C. Patofisiologi
Trauma yang menyebabkan fraktur di daerah pergelangan tangan biasanya merupakan trauma langsung, yaitu jatuh pada permukaan tangan sebelah volar atau dorsal. Jatuh pada permukaan tangan sebelah volar menyebabkan dislokasi fragmen fraktur sebelah distal ke arah dorsal. Dislokasi ini menyebabkan bentuk lengan bawah dan tangan bila dilihat dari samping menyerupai garpu. (Sjamsuhidayat & de Jong, 1998)
Benturan mengena di sepanjang lengan bawah dengan posisi pergelangan tangan berekstensi. Tulang mengalami fraktur pada sambungan kortikokanselosa dan fragmen distal remuk ke dalam ekstensi dan pergeseran dorsal. (Apley & Solomon, 1995) Garis fraktur berada kira-kira 3 cm proksimal prosesus styloideus radii. Posisi fragmen distal miring ke dorsal, overlapping dan bergeser ke radial, sehingga secara klasik digambarkan seperti garpu terbalik (dinner fork deformity). (Armis, 2000)

D. Klasifikasi
Ada banyak sistem klasifikasi yang digunakan pada fraktur ekstensi dari radius distal. Namun yang paling sering digunakan adalah sistem klasifikasi oleh Frykman. Berdasarkan sistem ini maka fraktur Colles dibedakan menjadi 4 tipe berikut : (Simon & Koenigsknecht, 1987)
Tipe IA : Fraktur radius ekstra artikuler
Tipe IB : Fraktur radius dan ulna ekstra artikuler
Tipe IIA : Fraktur radius distal yang mengenai sendi radiokarpal
Tipe IIB : Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai sendi radiokarpal
Tipe IIIA : Fraktur radius distal yang mengenai sendi radioulnar
Tipe IIIB : Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai sendi radioulnar
Tipe IVA : Fraktur radius distal yang mengenai sendi radiokarpal dan sendi
radioulnar
Tipe IVB : Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai sendi radiokarpal dan
sendi radioulnar

E. Trauma/Kelainan yang Berhubungan
Fraktur ekstensi radius distal sering terjadi berbarengan dengan trauma atau luka yang berhubungan, antara lain : (Simon & Koenigsknecht, 1987)
1. Fraktur prosesus styloideus (60 %)
2. Fraktur collum ulna
3. Fraktur carpal
4. Subluksasi radioulnar distal
5. Ruptur tendon fleksor
6. Ruptur nervus medianus dan ulnaris

F. Manifestasi Klinis
Kita dapat mengenali fraktur ini (seperti halnya Colles jauh sebelum radiografi diciptakan) dengan sebutan deformitas garpu makan malam, dengan penonjolan punggung pergelangan tangan dan depresi di depan. Pada pasien dengan sedikit deformitas mungkin hanya terdapat nyeri tekan lokal dan nyeri bila pergelangan tangan digerakkan. (Apley & Solomon, 1995) Selain itu juga didapatkan kekakuan, gerakan yang bebas terbatas, dan pembengkakan di daerah yang terkena.

Gambar 3. Dinner fork deformity



G. Diagnosis
Diagnosis fraktur dengan fragmen terdislokasi tidak menimbulkan kesulitan. Secara klinis dengan mudah dapat dibuat diagnosis patah tulang Colles. Bila fraktur terjadi tanpa dislokasi fragmen patahannya, diagnosis klinis dibuat berdasarkan tanda klinis patah tulang. (Sjamsuhidayat & de Jong, 1998)
Pemeriksaan radiologik juga diperlukan untuk mengetahui derajat remuknya fraktur kominutif dan mengetahui letak persis patahannya (Sjamsuhidayat & de Jong, 1998). Pada gambaran radiologis dapat diklasifikasikan stabil dan instabil. Stabil bila hanya terjadi satu garis patahan, sedangkan instabil bila patahnya kominutif. Pada keadaan tipe tersebut periosteum bagian dorsal dari radius 1/3 distal tetap utuh. (Reksoprodjo, 1995). Terdapat fraktur radius melintang pada sambungan kortikokanselosa, dan prosesus stiloideus ulnar sering putus. Fragmen radius (1) bergeser dan miring ke belakang, (2) bergeser dan miring ke radial, dan (3) terimpaksi. Kadang-kadang fragmen distal mengalami peremukan dan kominutif yang hebat (Apley & Solomon, 1995)

Gambar 4. (a) deformitas garpu makan malam, (b) fraktur tidak masuk dalam sendi pergelangan tangan, (c) Pergeseran ke belakang dan ke radial

Proyeksi AP dan lateral biasanya sudah cukup untuk memperlihatkan fragmen fraktur. Dalam evaluasi fraktur, beberapa pertanyaan berikut perlu dijawab:
1. Adakah fraktur ini juga menyebabkan fraktur pada prosesus styloideus ulna atau pada collum ulna ?
2. Apakah melibatkan sendi radioulnar ?
3. Apakah melibatkan sendi radiokarpal ?
Proyeksi lateral perlu dievaluasi untuk konfirmasi adanya subluksasi radioulnar distal. Selain itu, evaluasi sudut radiokarpal dan sudut radioulnar juga diperlukan untuk memastikan perbaikan fungsi telah lengkap. (Simon & Koenigsknecht, 1987)

H. Penatalaksanaan
- Fraktur tak bergeser (atau hanya sedikit sekali bergeser), fraktur dibebat dalam slab gips yang dibalutkan sekitar dorsum lengan bawah dan pergelangan tangan dan dibalut kuat dalam posisinya.
- Fraktur yang bergeser harus direduksi di bawah anestesi. Tangan dipegang dengan erat dan traksi diterapkan di sepanjang tulang itu (kadang-kadang dengan ekstensi pergelangan tangan untuk melepaskan fragmen; fragmen distal kemudian didorong ke tempatnya dengan menekan kuat-kuat pada dorsum sambil memanipulasi pergelangan tangan ke dalam fleksi, deviasi ulnar dan pronasi. Posisi kemudian diperiksa dengan sinar X. Kalau posisi memuaskan, dipasang slab gips dorsal, membentang dari tepat di bawah siku sampai leher metakarpal dan 2/3 keliling dari pergelangan tangan itu. Slab ini dipertahankan pada posisinya dengan pembalut kain krep. Posisi deviasi ulnar yang ekstrim harus dihindari; cukup 20 derajat saja pada tiap arah.

Gambar 5. Reduksi : (a) pelepasan impaksi, (b) pronasi dan pergeseran ke depan, (c) deviasi ulnar
Pembebatan : (d) penggunaan sarung tangan, (b) slab gips yang basah, (f) slab yang dibalutkan dan reduksi dipertahankan hingga gips mengeras
Lengan tetap ditinggikan selama satu atau dua hari lagi; latihan bahu dan jari segera dimulai setelah pasien sadar. Kalau jari-jari membengkak, mengalami sianosis atau nyeri, harus tidak ada keragu-raguan untuk membuka pembalut.
Setelah 7-10 hari dilakukan pengambilan sinar X yang baru; pergeseran ulang sering terjadi dan biasanya diterapi dengan reduksi ulang; sayangnya, sekalipun manipulasi berhasil, pergeseran ulang sering terjadi lagi.
Fraktur menyatu dalam 6 minggu dan, sekalipun tak ada bukti penyatuan secara radiologi, slab dapat dilepas dengan aman dan diganti dengan pembalut kain krep sementara.

Gambar 6. (a) Film pasca reduksi, (b) gerakan-gerakan yang perlu dipraktekkan oleh pasien secara teratur

- Fraktur kominutif berat dan tak stabil tidak mungkin dipertahankan dengan gips; untuk keadaan ini sebaiknya dilakukan fiksasi luar, dengan pen proksimal yang mentransfiksi radius dan pen distal, sebaiknya mentransfiksi dasar-dasar metakarpal kedua dan sepertiga. (Apley & Solomon, 1995)
Fraktur Colles, meskipun telah dirawat dengan baik, seringnya tetap menyebabkan komplikasi jangka panjang. Karena itulah hanya fraktur Colles tipe IA atau IB dan tipe IIA yang boleh ditangani oleh dokter IGD. Selebihnya harus dirujuk sebagai kasus darurat dan diserahkan pada ahli orthopedik. Dalam perawatannya, ada 3 hal prinsip yang perlu diketahui, sebagai berikut :
• Tangan bagian ekstensor memiliki tendensi untuk menyebabkan tarikan dorsal sehingga mengakibatkan terjadinya pergeseran fragmen
• Angulasi normal sendi radiokarpal bervariasi mulai dari 1 sampai 23 derajat di sebelah palmar, sedangkan angulasi dorsal tidak
• Angulasi normal sendi radioulnar adalah 15 sampai 30 derajat. Sudut ini dapat dengan mudah dicapai, tapi sulit dipertahankan untuk waktu yang lama sampai terjadi proses penyembuhan kecuali difiksasi
Bila kondisi ini tidak dapat segera dihadapkan pada ahli orthopedik, maka beberapa hal berikut dapat dilakukan :
1. Lakukan tindakan di bawah anestesi regional
2. Reduksi dengan traksi manipulasi. Jari-jari ditempatkan pada Chinese finger traps dan siku dielevasi sebanyak 90 derajat dalam keadaan fleksi. Beban seberat 8-10 pon digantungkan pada siku selama 5-10 menit atau sampai fragmen disimpaksi.
3. Kemudian lakukan penekanan fragmen distal pada sisi volar dengan menggunakan ibu jari, dan sisi dorsal tekanan pada segmen proksimal menggunakan jari-jari lainnya. Bila posisi yang benar telah didapatkan, maka beban dapat diturunkan.
4. Lengan bawah sebaiknya diimobilisasi dalam posisi supinasi atau midposisi terhadap pergelangan tangan sebanyak 15 derajat fleksi dan 20 derajat deviasi ulna.
5. Lengan bawah sebaiknya dibalut dengan selapis Webril diikuti dengan pemasangan anteroposterior long arms splint
6. Lakukan pemeriksaan radiologik pasca reduksi untuk memastikan bahwa telah tercapai posisi yang benar, dan juga pemeriksaan pada saraf medianusnya
7. Setelah reduksi, tangan harus tetap dalam keadaan terangkat selama 72 jam untuk mengurangi bengkak. Latihan gerak pada jari-jari dan bahu sebaiknya dilakukan sedini mungkin dan pemeriksaan radiologik pada hari ketiga dan dua minggu pasca trauma. Immobilisasi fraktur yang tak bergeser selama 4-6 minggu, sedangkan untuk fraktur yang bergeser membutuhkan waktu 6-12 minggu.

Gambar 7. Reduksi pada fraktur Colles

I. Komplikasi
Dini
Sirkulasi darah pada jari harus diperiksa; pembalut yang menahan slab perlu dibuka atau dilonggarkan
Cedera saraf jarang terjadi, dan yang mengherankan tekanan saraf medianus pada saluran karpal pun jarang terjadi. Kalau hal ini terjadi, ligament karpal yang melintang harus dibelah sehingga tekanan saluran dalam karpal berkurang.
Distrofi refleks simpatetik mungkin amat sering ditemukan, tetapi untungnya ini jarang berkembang lengkap menjadi keadaan atrofi Sudeck. Mungkin terdapat pembengkakan dan nyeri tekan pada sendi-sendi jari, waspadalah jangan sampai melalaikan latihan setiap hari. Pada sekitar 5 % kasus, pada saat gips dilepas tangan akan kaku dan nyeri serta terdapat tanda-tanda ketidakstabilan vasomotor. Sinar X memperlihatkan osteoporosis dan terdapat peningkatan aktivitas pada scan tulang
Lanjut
Malunion sering ditemukan, baik karena reduksi tidak lengkap atau karena pergeseran dalam gips yang terlewatkan. Penampilannya buruk, kelemahan dan hilangnya rotasi dapat bersifat menetap. Pada umumnya terapi tidak diperlukan. Bila ketidakmampuan hebat dan pasiennya relatif lebih muda, 2,5 cm bagian bawah ulna dapat dieksisi untuk memulihkan rotasi, dan deformitas radius dikoreksi dengan osteotomi.
Penyatuan lambat dan non-union pada radius tidak terjadi, tetapi prosesus styloideus ulnar sering hanya diikat dengan jaringan fibrosa saja dan tetap mengalami nyeri dan nyeri tekan selama beberapa bulan.
Kekakuan pada bahu, karena kelalaian, adalah komplikasi yang sering ditemukan. Kekakuan pergelangan tangan dapat terjadi akibat pembebatan yang lama.
Atrofi Sudeck , kalau tidak diatasi, dapat mengakibatkan kekakuan dan pengecilan tangan dengan perubahan trofik yang berat.
Ruptur tendon (pada ekstensor polisis longus) biasanya terjadi beberapa minggu setelah terjadi fraktur radius bagian bawah yang tampaknya sepele dan tidak bergeser. Pasien harus diperingatkan akan kemungkinan itu dan diberitahu bahwa terapi operasi dapat dilakukan. (Apley & Solomon, 1995)


setelah debridemen luka dapat ditutup; tetapi bila terkontami-
nasi, luka lebih baik dibalut dan dirawat dengan jahitan primer
yang ditunda (delayed primary suture). Antibiotika dan anti-
tetanus sebaiknya diberikan, seperti pada setiap fraktur terbuka
(1)
.
Penatalaksanaan Fraktur
Penatalaksanaan fraktur ini mengalami banyak perubahan
dalam waktu sepuluh tahun terakhir ini. Traksi dan spica cast-
ing atau cast bracing mempunyai banyak kerugian dalam hal
memerlukan masa berbaring dan rehabilitasi yang lama, meski-
pun merupakan penatalaksanaan non-invasif pilihan untuk anak-
anak. Oleh karena itu, tindakan ini tidak banyak dilakukan pada
orang dewasa
(4)
.
Bila keadaan penderita stabil dan luka telah diatasi, fraktur
dapat diimobilisasi dengan salah satu dan empat cara berikut
ini:
1) Traksi.
2) Fiksasi interna.
3) Fiksasi eksterna.
4) Cast bracing.
Traksi
Comminuted fracture dan fraktur yang tidak sesuai untuk
intramedullary nailing paling baik diatasi dengan manipulasi di
bawah anestesi dan balanced sliding skeletal traction yang
dipasang melalui tibial pin.
Traksi longitudinal yang memadai diperlukan selama 24 jam
untuk mengatasi spasme otot dan mencegah pemendekan, dan
fragmen harus ditopang di posterior untuk mencegah peleng-
kungan. Enam belas pon biasanya cukup, tetapi penderita yang
gemuk memerlukan beban yang lebih besar dari penderita yang
kurus membutuhkan beban yang lebih kecil. Lakukan pe-
meriksaan radiologis setelah 24 jam untuk mengetahui apakah
berat beban tepat; bila terdapat overdistraction, berat beban
dikurangi, tetapi jika terdapat tumpang tindih, berat ditambah.
Pemeriksaan radiologi selanjutnya perlu dilakukan dua kali
seminggu selama dua minggu yang pertama dan setiap minggu
sesudahnya untuk memastikan apakah posisi dipertahankan. Jika
hal ini tidak dilakukan, fraktur dapat terselip perlahan-lahan dan
menyatu dengan posisi yang buruk.
Fiksasi Interna
Intramedullary nail ideal untuk fraktur transversal, tetapi
untuk fraktur lainnya kurang cocok. Fraktur dapat dipertahankan
lurus dan terhadap panjangnya dengan nail, tetapi fiksasi
mungkin tidak cukup kuat untuk mengontrol rotasi. Nailing
diindikasikan jika hasil pemeriksaan radiologi memberi kesan
bahwa jaringan lunak mengalami interposisi di antara ujung
tulang karena hal ini hampir selalu menyebabkan non-union.
Keuntungan intramedullary nailing adalah dapat mem-
berikan stabilitas longitudinal serta kesejajaran (alignment) serta
membuat penderita dápat dimobilisasi cukup cepat untuk me-
ninggalkan rumah sakit dalam waktu 2 minggu setelah fraktur.
Kerugian meliput anestesi, trauma bedah tambahan dan risiko
infeksi.
Closed nailing memungkinkan mobilisasi yang tercepat
dengan trauma yang minimal, tetapi paling sesuai untuk fraktur
transversal tanpa pemendekan. Comminuted fracture paling baik
dirawat dengan locking nail yang dapat mempertahankan pan-
jang dan rotasi.
Fiksasi Eksternat
Bila fraktur yang dirawat dengan traksi stabil dan massa
kalus terlihat pada pemeriksaan radiologis, yang biasanya pada
minggu ke enam, cast brace dapat dipasang. Fraktur dengan
intramedullary nail yang tidak memberi fiksasi yang rigid juga
cocok untuk tindakan ini
(2)
.
KEPUSTAKAAN
1. Djoko Simbardjo. Fraktur Batang Femur. Dalam: Kumpulan Kuliah Ilmu
Bedah, Bagian Bedah FKUI.
2. Dandy DJ. Essential Orthopaedics and Trauma. Edinburg, London,
Melborue, New York: Churchill Livingstone, 1989.
3. Salter/ Textbook of Disorders and injuries of the Musculoskeletal System.
2nd ed. Baltimore/London: Willians & Wilkins, 1983.
4. Rosenthal RE. Fracture and Dislocation of the Lower Extremity. In: Early
Care of the Injured Patient, ed IV. Toronto, Philadelphia: B.C. Decker,
1990