BAB II
RESUME KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 21 Juni 2001 pukul 10.00 WIB
oleh Suryadi diruang Inayah bawah nomor 19 PKU Muahammadiyah Gombong .
1. Identitas Pasien
Pasien bernama Ny.W berumur 75 tahun dengan jenis kelamin perempuan, beragama Islam, dan berpendidikan SD, pekerjaan Ny.W adalah pedagang, dengan status perkawinan janda, suku bangsa Jawa/Indonesia, alamat Purbowangi, Buayan, Kebumen, Diagnosa medis: Anemia, tanggal masuk 20 Juni 2010, No. RM. 180447.
2. Riwayat Keperawatan
Pasien mengatakan pada tanggal 21 Juni 2010 merasakan pusing, kadang berputar-putar, badan lemes, sering cape, jika beristirahat, kemudian pasien dianjurkan untuk dirawat di RS PKU Muhammadiyah Gombong. Di
IGD mendapatkan therapy Infus NS Ring As 20 tpm, injeksi Bectysyn 2x1,
Torasix 3x1, Hexilon 2x1.
3. Pengkajian Fokus
Pengkajian dilakukan pada tanggal 21 Juni 2010 pukul 10.00 WIB,
pada saat dikaji pasien mengatakan lemas, kadang mual, pusing hilang timbul
kurang lebih 20 menit, pasien dan keluarga mengatakan belum tahu tentang
penyakitnya. Pemeriksaan fisik mata konjungtifa anemis, kapiler 2 detik, inte
gumen : turgor kulit lembab, pasien menghabiskan setengah porsi yang terse
dia. Pasien terlihat lemas terpasang transfuse set Infus RL 20 tpm, pasien tam
pak sering bertanya mengenai penyakitnya, pasien mendapat program pembe
rian transfuse whole blood 2 kolf. Pada tanda-tanda vital didapatkan Tekanan
Darah 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 37° C pernafasan 20x/menit.
Sebelumnya pasien belum pernah dirawat dirumah sakit.
Pada tanggal 21 Juni 2010 didapatkan hasil pemeriksaan penunjang
Hb 3,5 gr % dengan golongan darah A. pasien medapatkan diit nasi TKTP
( Tinggi Kalori Tinggi Protein ) mendapatkan Therapy Injeksi Bectysyn 2x1,
Ranitidin 2x1 ml dan therapy parental IVFD RL 20 tpm.
B . ANALISA DAN DIAGNOSA
Pada pengkajian didapatkan data fokus yang mengarah pada masalah-ma
salah yang dihadapi oleh pasien. Daftar masalah yang disusun berdasarkan
waktu yang ditemukan. Pada tanggal 21 Juni 2010 pukul 10.00 WIB penu
lis menemukan 3 masalah yaitu:
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan
O2 dalam darah ditandai dengan pasien mengatakan pusing kadang
berputar putar, badan lemas sering cape jika untuk beraktivitas Hb 3,5 gr %.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan pemasukan yang kurang ditandai dengan pasien mengatakan mual dan didapatkan data objektf pasien hanya menghabiskan setengah porsi makan, konjungtiva anemis, turgor kulit lembab,dan Hb 3,5 gr %.
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit dan pengobatannya behubugan dengan kurang informasi ditandai dengan pasien dan keluarga tampak cemas sering bertanya mengenai penyakit dan pengobatannya.
C. INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
penurunan konsentrasi O2 dalam darah.
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan dapat menujukan perfusi jaringan yang adeku
at dengan kriteria evaluasi tanda – tanda vital TD 120/80
mm Hg, Nadi 80 x / menit, suhu 37º C, RR 20 x / menit ,
membran mukosa merah muda, kapiler baik kurang dari
2 detik, pasien tidak mengelu pusing.
Rencana tindakan keperawatan : mengobservasi tanda-
tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit atau muko
sa,mengobservasi adanya keluhan pusing, tinggikan kepa
la tempat tidur sesuai toleransi, megobservasi nafas, pem
rian analgetik,kolaborasi pemeriksaan penunjang laborat
torim Hb dan pemberian tranfusi darah. Tindakan Kepe
rawatan: pada tanggal 22 Juni 2010 pukul 07.30 WIB
yaitu mengobservasi tanda_- tanda vital dengan respon:
TD: 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 37º C, RR
20 x/menit, mengkaji pengisian kapiler, respon kembali
setelah 2 detik, konjungtiva anemis, mukosa pucat, mem
posisikan pasien setengah duduk dengan respon pernafa
san normal, tidak ada sesak, tidak ada retaksi dinding da
da, RR 20 x/menit, memberikan injeksi Bectysyn 2x1 ml
glidodin tablet 2x1 tablet dengan respon obat masuk dan
tidak ada reaksi. Pada tanggal 22 Juni 2010 pukul 05.30
WIB diberikan tranfusi darah dengan respon tranfusi ma
suk tidak ada alergi. Hasil evaluasi pada tanggal 22 Juni
2010 pukul 09.30 WIB adalah masalah belum teratasi de
ngan ditandai pasien mengatakan kadang masih pusing ,
les-lesan pada saat bangun dari tidur,ekspresi wajah ma
sih kesakitan, pengisian kapiler 2 detik. TD 120/80 mm
Hg, Nadi 80 x/menit, Suhu 37ºC, RR 20x/menit.
2. Perubahan Nutrisi yang kurang dari kebutuhan berhubu
ngan dengan pemasukan yang kurang
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
Diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil : pasin dapat menghabiskan porsi makan yang disediakan, tidak terjadi penurunan berat badan, pasin tidak mengeluh mual. Rencana tindakan adalah kaji riwayat nutrisi pasien, observasi dan catat makanan pasien, timbang berat badan tiap hari, berikan dan bantuan oral hygien tiap hari, berikan diit dalam keadaan hangat dan menarik.
Tindakan keperawatan : penulis telah melakukan tindakan keperawatan pada tanggal 23 Juni 2010 pukul 07.30 WIB dengan mengkaji riwayat nutrisi pasien , respon dari pasien: pasien biasa makan tiga kali sehari dengan menu nasi, sayur dan lauk pauk, pasien tidak mempunyai alergi.
Mengobservasi pola makan pasien dengan respon pada tanggal 23 Juni 2010 pasien menghabiskan setengah porsi dari makan yang diberikan .
Hasil evaluasi pada tanggal 23 Juni 2010 pukul 13.00 WIB untuk masalah perubahan nutrisi adalah masalah teratasi ditandai pasien mengatakan mual berkuran, menghabiskan setengah porsi lebih makan yang disediakan di rumah sakit tidak terjadi penurunan berat badan.
3. Kurang Pengetahuan tentang penyakit dan pengobatannya berhubungan dengan kuran informasi.
NOC
Setelah dilakukan penyuluhan 1x30 menit diharapkan pengetahuan pasien tentang penyakit dan pengobatannya meningkat dengan kriteria hasil : pasien tidak cemas, pasien tidak banyak bertanya, pasien dan keluarga mengtahui tentang penyakit dan cara pengobatannya, pasien kooperatif dalam program pengobatan.
Rencana tindakan keperawatan : kaji tingkat pegetahuan pasien dan keluarga, beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya, jelaskan tujuan pemeriksaan dan pengobatannya, jelaskan bahwa untuk pengambilan bahan untuk pemeriksaan darah tidah akan memperburuk keadaan, berikan informasi secukupnya.
Tindakan keperawatan : penulis melakukan tindakan keperwatan yang sudah direncanakan pada tanggal 24 Juni 2010 pukul 07.30 WIB yaitu memberikan penyuluhan tentang perawatan pada pasien anemia, dengan respon pasien dan keluarga dapat menyebutkan cara perawatan anemia, pasien tampak puas dan tidak cemas. Evaluasi untuk masalah kurang pengetahuan dilaksanakan pada tanggal 24 Juni 2010 pukul 10.00 WIB adalah teratasi dengan ditandai pasien dan keluarga mengatakan tidak cemas dan dapat menyebutkan kembali hasil penyuluhan, pasien dan keluarga kooperatif dalam program pengobatan.
2. Segala puji[2] bagi Allah, Tuhan semesta alam[3].
3. Maha Pemurah lagi Maha Penyayang.
4. Yang menguasai[4] di Hari Pembalasan[5].
5. Hanya Engkaulah yang kami sembah[6], dan hanya kepada Engkaulah kami meminta pertolongan[7]
6. Tunjukilah[8] kami jalan yang lurus,
7. (yaitu) Jalan orang-orang yang telah Engkau beri nikmat kepada mereka; bukan (jalan) mereka yang dimurkai dan bukan (pula jalan) mereka yang sesat.[9]
Senin, 05 Juli 2010
Selasa, 11 Mei 2010
ASKEP TUMOR OTAK
ASKEP TUMOR OTAK
Definisi :
Tumor otak adalah lesi intra kranial yang menempati ruang dalam tulang tengkorak
Klasifikasi Tumor Otak :
1. Tumor yang berasal dari lapisam otak (meningioma dural)
2. Tumor yang berkembang didalam / pada syaraf kranial
3. Tumor yang berasal didalam jaringan otak
4. Lesi metastatik yang berasal dari bagian tubuh mana saja
Patofisiologi :
Tumor otak menyebabkan gangguan neurologis. Gejala-gejala terjadi berurutan. Hal ini menekankan pentingnya anamnesis dalam pemeriksaan klien. Gejala-gejalanya sebaiknya dibicarakan dalam suatu perspektif waktu.
Gejala neurologik pada tumor otak biasanya dianggap disebabkan oleh 2 faktor gangguan fokal, disebabkan oleh tumor dan tekanan intrakranial. Gangguan fokal terjadi apabila penekanan pada jaringan otak dan infiltrasi/invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neuron. Tentu saja disfungsi yang paling besar terjadi pada tumor yang tumbuh paling cepat.
Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulkan tumor yang tumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai kehilangan fungsi secara akut dan mungkin dapat dikacaukan dengan gangguan cerebrovaskuler primer. Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuro dihubungkan dengan kompresi invasi dan perubahan suplai darah ke jaringan otak. Beberapa tumor membentuk kista yang juga menekan parenkim otak sekitarnya sehingga memperberat gangguan neurologis fokal.
Peningkatan tekanan intra kranial dapat diakibatkan oleh beberapa faktor : bertambahnya massa dalam tengkorak, terbentuknya oedema sekitar tumor dan perubahan sirkulasi cerebrospinal. Pertumbuhan tumor menyebabkan bertambahnya massa, karena tumor akan mengambil ruang yang relatif dari ruang tengkorak yang kaku. Tumor ganas menimbulkan oedema dalam jaruingan otak. Mekanisme belum seluruhnyanya dipahami, namun diduga disebabkan selisih osmotik yang menyebabkan perdarahan. Obstruksi vena dan oedema yang disebabkan kerusakan sawar darah otak, semuanya menimbulkan kenaikan volume intrakranial. Observasi sirkulasi cairan serebrospinal dari ventrikel laseral ke ruang sub arakhnoid menimbulkan hidrocepalus.
Peningkatan tekanan intrakranial akan membahayakan jiwa, bila terjadi secara cepat akibat salah satu penyebab yang telah dibicarakan sebelumnya. Mekanisme kompensasi memerlukan waktu berhari-hari/berbulan-bulan untuk menjadi efektif dan oelh karena ity tidak berguna apabila tekanan intrakranial timbul cepat. Mekanisme kompensasi ini antara lain bekerja menurunkan volume darah intra kranial, volume cairan serebrospinal, kandungan cairan intrasel dan mengurangi sel-sel parenkim. Kenaikan tekanan yang tidak diobati mengakibatkan herniasi ulkus atau serebulum. Herniasi timbul bila girus medialis lobus temporals bergeser ke inferior melalui insisura tentorial oleh massa dalam hemisfer otak. Herniasi menekan men ensefalon menyebabkab hilangnya kesadaran dan menenkan saraf ketiga. Pada herniasi serebulum, tonsil sebelum bergeser ke bawah melalui foramen magnum oleh suatu massa posterior. Kompresi medula oblongata dan henti nafas terjadi dengan cepat. Intrakranial yang cepat adalah bradicardi progresif, hipertensi sistemik (pelebaran tekanan nadi dan gangguan pernafasan).
Tanda dan Gejala
Menurut lokasi tumor :
1. Lobus frontalis
Gangguan mental / gangguan kepribadian ringan : depresi, bingung, tingkah laku aneh, sulit memberi argumenatasi/menilai benar atau tidak, hemiparesis, ataksia, dan gangguan bicara.
2. Kortek presentalis posterior
Kelemahan/kelumpuhan pada otot-otot wajah, lidah dan jari
3. Lobus parasentralis
Kelemahan pada ekstremitas bawah
4. Lobus Oksipitalis
Kejang, gangguan penglihatan
5. Lobus temporalis
Tinitus, halusinasi pendengaran, afasia sensorik, kelumpuhan otot wajah
6. Lobus Parietalis
Hilang fungsi sensorik, kortikalis, gangguan lokalisasi sensorik, gangguan penglihatan
7. Cerebulum
Papil oedema, nyeri kepala, gangguan motorik, hipotonia, hiperekstremitas esndi
Tanda dan Gejala Umum :
1. Nyeri kepala berat pada pagi hari, main bertambah bila batuk, membungkuk
2. Kejang
3. Tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial : Pandangan kabur, mual, muntah, penurunan fungsi pendengaran, perubahan tanda-tanda vital, afasia.
4. Perubahan kepribadian
5. Gangguan memori
6. Gangguan alam perasaa
Trias Klasik ;
- Nyeri kepala
- Papil oedema
- Muntah
Pemeriksaan Diagnostik ;
1. Rontgent tengkorak anterior-posterior
2. EEG
3. CT Scan
4. MRI
5. Angioserebral
Pengkajian :
1. Data klien : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, golongan darah, penghasilan, alamat, penanggung jawab, dll
2. Riwayat kesehatan :
- keluhan utama
- Riwayat kesehatan sekarang
- Riwayat Kesehatan lalu
- Riwayat Kesehatan Keluarga
3. Pemeriksaan fisik :
• Saraf : kejang, tingkah laku aneh, disorientasi, afasia, penurunan/kehilangan memori, afek tidak sesuai, berdesis
• Penglihatan : penurunan lapang pandang, penglihatan kabur
• Pendnegaran : tinitus, penurunan pendengaran, halusinasi
• Jantung : bradikardi, hipertensi
• Sistem pernafasan : irama nafas meningkat, dispnea, potensial obstruksi jalan nafas, disfungsi neuromuskuler
• Sistem hormonal : amenorea, rambut rontok, diabetes melitus
• Motorik : hiperekstensi, kelemahan sendi
Diagnosa Keperawatan :
1. Gangguan pertukaran gas b.d disfungsi neuromuskuler (hilangnya kontrol terhadap otot pernafasan ), ditandai dengan : perubahan kedalamam nafasn, dispnea, obstruksi jalan nafas, aspirasi.
Tujuan : Gangguan pertukaran gas dapat teratasi
Tindakan :
- Bebaskan jalan nafas
- Pantau vital sign
- Monitor pola nafas, bunyi nafas
- Pantau AGD
- Monitor penururnan gas darah
- Kolaborasi O2
2. Gangguan rasa nyaman, nyer kepla b.d peningkatan TIK, ditndai dengan : nyeri kepala terutama pagi hari, klien merintih kesakitan, nyeri bertambah bila klien batuk, mengejan, membungkuk
Tujuan : rasa nyeri berkurang
Tindakan :
- pantau skala nyeri
- Berikan kompres dimana pada area yang sakit
- Monitor tanda vital
- Beri posisi yang nyaman
- Lakukan Massage
- Observasi tanda nyeri non verbal
- Kaji faktor defisid, emosi dari keadaan seseorang
- Catat adanya pengaruh nyeri
- Kompres dingin pada daerah kepala
- Gunakan teknik sentuham yang terapeutik
- Observasi mual, muntah
- Kolaborasi pemberian obat : analgetik, relaksan, prednison, antiemetik
3. Resiko tinggi cidera b.d disfungsi otot sekunder terhadap depresi SSP, ditandai dengan : kejang, disorientasi, gangguan penglihatan, pendengaran
Tujuan : tidak terjadi cidera
Tindakan :
- Identifikasi bahaya potensial pada lingkungan klien
- Pantau tingkat kesadaran
- Orientasikan klien pada tempat, orang, waktu, kejadian
- Observasi saat kejang, lama kejang, antikonvulsi,
- Anjurkan klien untuk tidak beraktifitas
4. Perubahan proses pikir b.d perubahan fisiologi, ditandai dengan disorientasi, penurunan kesadaran, sulit konsentrasi
Tujuan : mempertahankan orientasi mental dan realitas budaya
Tindakan :
- kaji rentang perhatian
- Pastikan keluarga untuk membandingkan kepribadian sebelum mengalami trauma dengan respon klien sekarang
- Pertahankan bantuan yang konsisten oleh staf, keberadaan staf sebanyak mungkin
- Jelaskan pentingnya pemeriksaan neurologis
- Kurangi stimulus yang merangsang, kritik yang negatif
- Dengarkan klieen dengan penuh perhatian semua hal yang diungkapkan klien/keluarga
- Instruksikan untuk melakukan rileksasi
- Hindari meninggalkan klien sendiri
5. Gangguan perfusi serebral b.d hipoksia jaringan, ditandai dengan peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakakan jaringan otak, depresi SSP dan oedema
Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang
Tindakan :
- Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK
- Catat status neurologi secara teratur, badingkan dengan nilai standart
- Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
- Pantau tekanan darah
- Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan penglihatan kabur
- Pantau suhu lingkungan
- Pantau intake, output, turgor
- Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk, untah
- Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai
- Tinggikan kepala 15-45 derajat
6. Cemas b.d kurang informasi tentang prosedur
Tujuan : rasa cemas berkuang
Tindakan :
- kaji status mental dan tingkat cemas
- Beri penjelasan hubungan antara proses penyakit dan gejala
- Jawab setiap pertanyaan dengan penuh perhatian
- Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan piiran dan perasaan takut
- Libatkan keluarga dalam perawatan
Related Post
Askep Syaraf
• ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SPACE OCCUPYING LESSION ( SOL )
• ASKEP TUMOR MEDULA SPINALIS
ASKEP TUMOR OTAK
Label: Askep Syaraf, ASKEP TUMOR OTAK
0 komentar:
Post a Comment
Newer Post Older Post Home
Subscribe to: Post Comments (Atom)
Tourism Places of Indonesia
•
Tourism Places of Indonesia
Nature Tourism Lake Toba - Lake Toba [image: nature tourism lake toba] Lake Toba is a volcanic lake, which is located in the town of Parapat, North Sumatra, Indonesia. In Geography,...
1 hour ago
•
Nursing Care Plan
Tips Eliminate Body Odor - [image: bau badan] - Choose clothes properly Tight clothing and synthetic type, cause more sweat than usual clothing. So as much as possible us...
7 hours ago
•
Koleksi Photo Artis Indonesia
Andi Soraya - Name : Andi Soraya Andi Soraya was a star model, ads and soap opera acting star was born in Jakarta, June 18, 1976. Star begins his career as a model of th...
2 weeks ago
Definisi :
Tumor otak adalah lesi intra kranial yang menempati ruang dalam tulang tengkorak
Klasifikasi Tumor Otak :
1. Tumor yang berasal dari lapisam otak (meningioma dural)
2. Tumor yang berkembang didalam / pada syaraf kranial
3. Tumor yang berasal didalam jaringan otak
4. Lesi metastatik yang berasal dari bagian tubuh mana saja
Patofisiologi :
Tumor otak menyebabkan gangguan neurologis. Gejala-gejala terjadi berurutan. Hal ini menekankan pentingnya anamnesis dalam pemeriksaan klien. Gejala-gejalanya sebaiknya dibicarakan dalam suatu perspektif waktu.
Gejala neurologik pada tumor otak biasanya dianggap disebabkan oleh 2 faktor gangguan fokal, disebabkan oleh tumor dan tekanan intrakranial. Gangguan fokal terjadi apabila penekanan pada jaringan otak dan infiltrasi/invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neuron. Tentu saja disfungsi yang paling besar terjadi pada tumor yang tumbuh paling cepat.
Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulkan tumor yang tumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai kehilangan fungsi secara akut dan mungkin dapat dikacaukan dengan gangguan cerebrovaskuler primer. Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuro dihubungkan dengan kompresi invasi dan perubahan suplai darah ke jaringan otak. Beberapa tumor membentuk kista yang juga menekan parenkim otak sekitarnya sehingga memperberat gangguan neurologis fokal.
Peningkatan tekanan intra kranial dapat diakibatkan oleh beberapa faktor : bertambahnya massa dalam tengkorak, terbentuknya oedema sekitar tumor dan perubahan sirkulasi cerebrospinal. Pertumbuhan tumor menyebabkan bertambahnya massa, karena tumor akan mengambil ruang yang relatif dari ruang tengkorak yang kaku. Tumor ganas menimbulkan oedema dalam jaruingan otak. Mekanisme belum seluruhnyanya dipahami, namun diduga disebabkan selisih osmotik yang menyebabkan perdarahan. Obstruksi vena dan oedema yang disebabkan kerusakan sawar darah otak, semuanya menimbulkan kenaikan volume intrakranial. Observasi sirkulasi cairan serebrospinal dari ventrikel laseral ke ruang sub arakhnoid menimbulkan hidrocepalus.
Peningkatan tekanan intrakranial akan membahayakan jiwa, bila terjadi secara cepat akibat salah satu penyebab yang telah dibicarakan sebelumnya. Mekanisme kompensasi memerlukan waktu berhari-hari/berbulan-bulan untuk menjadi efektif dan oelh karena ity tidak berguna apabila tekanan intrakranial timbul cepat. Mekanisme kompensasi ini antara lain bekerja menurunkan volume darah intra kranial, volume cairan serebrospinal, kandungan cairan intrasel dan mengurangi sel-sel parenkim. Kenaikan tekanan yang tidak diobati mengakibatkan herniasi ulkus atau serebulum. Herniasi timbul bila girus medialis lobus temporals bergeser ke inferior melalui insisura tentorial oleh massa dalam hemisfer otak. Herniasi menekan men ensefalon menyebabkab hilangnya kesadaran dan menenkan saraf ketiga. Pada herniasi serebulum, tonsil sebelum bergeser ke bawah melalui foramen magnum oleh suatu massa posterior. Kompresi medula oblongata dan henti nafas terjadi dengan cepat. Intrakranial yang cepat adalah bradicardi progresif, hipertensi sistemik (pelebaran tekanan nadi dan gangguan pernafasan).
Tanda dan Gejala
Menurut lokasi tumor :
1. Lobus frontalis
Gangguan mental / gangguan kepribadian ringan : depresi, bingung, tingkah laku aneh, sulit memberi argumenatasi/menilai benar atau tidak, hemiparesis, ataksia, dan gangguan bicara.
2. Kortek presentalis posterior
Kelemahan/kelumpuhan pada otot-otot wajah, lidah dan jari
3. Lobus parasentralis
Kelemahan pada ekstremitas bawah
4. Lobus Oksipitalis
Kejang, gangguan penglihatan
5. Lobus temporalis
Tinitus, halusinasi pendengaran, afasia sensorik, kelumpuhan otot wajah
6. Lobus Parietalis
Hilang fungsi sensorik, kortikalis, gangguan lokalisasi sensorik, gangguan penglihatan
7. Cerebulum
Papil oedema, nyeri kepala, gangguan motorik, hipotonia, hiperekstremitas esndi
Tanda dan Gejala Umum :
1. Nyeri kepala berat pada pagi hari, main bertambah bila batuk, membungkuk
2. Kejang
3. Tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial : Pandangan kabur, mual, muntah, penurunan fungsi pendengaran, perubahan tanda-tanda vital, afasia.
4. Perubahan kepribadian
5. Gangguan memori
6. Gangguan alam perasaa
Trias Klasik ;
- Nyeri kepala
- Papil oedema
- Muntah
Pemeriksaan Diagnostik ;
1. Rontgent tengkorak anterior-posterior
2. EEG
3. CT Scan
4. MRI
5. Angioserebral
Pengkajian :
1. Data klien : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, golongan darah, penghasilan, alamat, penanggung jawab, dll
2. Riwayat kesehatan :
- keluhan utama
- Riwayat kesehatan sekarang
- Riwayat Kesehatan lalu
- Riwayat Kesehatan Keluarga
3. Pemeriksaan fisik :
• Saraf : kejang, tingkah laku aneh, disorientasi, afasia, penurunan/kehilangan memori, afek tidak sesuai, berdesis
• Penglihatan : penurunan lapang pandang, penglihatan kabur
• Pendnegaran : tinitus, penurunan pendengaran, halusinasi
• Jantung : bradikardi, hipertensi
• Sistem pernafasan : irama nafas meningkat, dispnea, potensial obstruksi jalan nafas, disfungsi neuromuskuler
• Sistem hormonal : amenorea, rambut rontok, diabetes melitus
• Motorik : hiperekstensi, kelemahan sendi
Diagnosa Keperawatan :
1. Gangguan pertukaran gas b.d disfungsi neuromuskuler (hilangnya kontrol terhadap otot pernafasan ), ditandai dengan : perubahan kedalamam nafasn, dispnea, obstruksi jalan nafas, aspirasi.
Tujuan : Gangguan pertukaran gas dapat teratasi
Tindakan :
- Bebaskan jalan nafas
- Pantau vital sign
- Monitor pola nafas, bunyi nafas
- Pantau AGD
- Monitor penururnan gas darah
- Kolaborasi O2
2. Gangguan rasa nyaman, nyer kepla b.d peningkatan TIK, ditndai dengan : nyeri kepala terutama pagi hari, klien merintih kesakitan, nyeri bertambah bila klien batuk, mengejan, membungkuk
Tujuan : rasa nyeri berkurang
Tindakan :
- pantau skala nyeri
- Berikan kompres dimana pada area yang sakit
- Monitor tanda vital
- Beri posisi yang nyaman
- Lakukan Massage
- Observasi tanda nyeri non verbal
- Kaji faktor defisid, emosi dari keadaan seseorang
- Catat adanya pengaruh nyeri
- Kompres dingin pada daerah kepala
- Gunakan teknik sentuham yang terapeutik
- Observasi mual, muntah
- Kolaborasi pemberian obat : analgetik, relaksan, prednison, antiemetik
3. Resiko tinggi cidera b.d disfungsi otot sekunder terhadap depresi SSP, ditandai dengan : kejang, disorientasi, gangguan penglihatan, pendengaran
Tujuan : tidak terjadi cidera
Tindakan :
- Identifikasi bahaya potensial pada lingkungan klien
- Pantau tingkat kesadaran
- Orientasikan klien pada tempat, orang, waktu, kejadian
- Observasi saat kejang, lama kejang, antikonvulsi,
- Anjurkan klien untuk tidak beraktifitas
4. Perubahan proses pikir b.d perubahan fisiologi, ditandai dengan disorientasi, penurunan kesadaran, sulit konsentrasi
Tujuan : mempertahankan orientasi mental dan realitas budaya
Tindakan :
- kaji rentang perhatian
- Pastikan keluarga untuk membandingkan kepribadian sebelum mengalami trauma dengan respon klien sekarang
- Pertahankan bantuan yang konsisten oleh staf, keberadaan staf sebanyak mungkin
- Jelaskan pentingnya pemeriksaan neurologis
- Kurangi stimulus yang merangsang, kritik yang negatif
- Dengarkan klieen dengan penuh perhatian semua hal yang diungkapkan klien/keluarga
- Instruksikan untuk melakukan rileksasi
- Hindari meninggalkan klien sendiri
5. Gangguan perfusi serebral b.d hipoksia jaringan, ditandai dengan peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakakan jaringan otak, depresi SSP dan oedema
Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang
Tindakan :
- Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK
- Catat status neurologi secara teratur, badingkan dengan nilai standart
- Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
- Pantau tekanan darah
- Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan penglihatan kabur
- Pantau suhu lingkungan
- Pantau intake, output, turgor
- Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk, untah
- Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai
- Tinggikan kepala 15-45 derajat
6. Cemas b.d kurang informasi tentang prosedur
Tujuan : rasa cemas berkuang
Tindakan :
- kaji status mental dan tingkat cemas
- Beri penjelasan hubungan antara proses penyakit dan gejala
- Jawab setiap pertanyaan dengan penuh perhatian
- Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan piiran dan perasaan takut
- Libatkan keluarga dalam perawatan
Related Post
Askep Syaraf
• ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SPACE OCCUPYING LESSION ( SOL )
• ASKEP TUMOR MEDULA SPINALIS
ASKEP TUMOR OTAK
Label: Askep Syaraf, ASKEP TUMOR OTAK
0 komentar:
Post a Comment
Newer Post Older Post Home
Subscribe to: Post Comments (Atom)
Tourism Places of Indonesia
•
Tourism Places of Indonesia
Nature Tourism Lake Toba - Lake Toba [image: nature tourism lake toba] Lake Toba is a volcanic lake, which is located in the town of Parapat, North Sumatra, Indonesia. In Geography,...
1 hour ago
•
Nursing Care Plan
Tips Eliminate Body Odor - [image: bau badan] - Choose clothes properly Tight clothing and synthetic type, cause more sweat than usual clothing. So as much as possible us...
7 hours ago
•
Koleksi Photo Artis Indonesia
Andi Soraya - Name : Andi Soraya Andi Soraya was a star model, ads and soap opera acting star was born in Jakarta, June 18, 1976. Star begins his career as a model of th...
2 weeks ago
Senin, 10 Mei 2010
Water Seal Drainage (WSD)
Water Seal Drainage (WSD) adalah Suatu sistem drainage yang menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura ( rongga pleura)
TUJUANNYA :
• Mengalirkan / drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut
• Dalam keadaan normal rongga pleura memiliki tekanan negatif dan hanya terisi sedikit cairan pleura / lubrican.
Perubahan Tekanan Rongga Pleura
Tekanan Istirahat Inspirasi Ekspirasi
Atmosfir 760 760 760
Intrapulmoner 760 757 763
Intrapleural 756 750 756
INDIKASI PEMASANGAN WSD :
• Hemotoraks, efusi pleura
• Pneumotoraks ( > 25 % )
• Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk
• Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilator
KONTRA INDIKASI PEMASANGAN :
• Infeksi pada tempat pemasangan
• Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol.
CARA PEMASANGAN WSD
1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksillaris anterior dan media.
2. Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan.
3. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus interkostalis.
4. Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan. Masukkan jari melalui lubang tersebut untuk memastikan sudah sampai rongga pleura / menyentuh paru.
5. Masukkan selang ( chest tube ) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan Kelly forceps
6. Selang ( Chest tube ) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke dinding dada
7. Selang ( chest tube ) disambung ke WSD yang telah disiapkan.
8. Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.
ADA BEBERAPA MACAM WSD :
1. WSD dengan satu botol
• Merupakan sistem drainage yang sangat sederhana
• Botol berfungsi selain sebagai water seal juga berfungsi sebagai botol penampung.
• Drainage berdasarkan adanya grafitasi.
• Umumnya digunakan pada pneumotoraks
2. WSD dengan dua botol
• Botol pertama sebagai penampung / drainase
• Botol kedua sebagai water seal
• Keuntungannya adalah water seal tetap pada satu level.
• Dapat dihubungkan sengan suction control
3. WSD dengan 3 botol
• Botol pertama sebagai penampung / drainase
• Botol kedua sebagai water seal
• Botol ke tiga sebagai suction kontrol, tekanan dikontrol dengan manometer.
Download Pdf WSD bergambar 60 Kb
TUJUANNYA :
• Mengalirkan / drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut
• Dalam keadaan normal rongga pleura memiliki tekanan negatif dan hanya terisi sedikit cairan pleura / lubrican.
Perubahan Tekanan Rongga Pleura
Tekanan Istirahat Inspirasi Ekspirasi
Atmosfir 760 760 760
Intrapulmoner 760 757 763
Intrapleural 756 750 756
INDIKASI PEMASANGAN WSD :
• Hemotoraks, efusi pleura
• Pneumotoraks ( > 25 % )
• Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk
• Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilator
KONTRA INDIKASI PEMASANGAN :
• Infeksi pada tempat pemasangan
• Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol.
CARA PEMASANGAN WSD
1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksillaris anterior dan media.
2. Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan.
3. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus interkostalis.
4. Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan. Masukkan jari melalui lubang tersebut untuk memastikan sudah sampai rongga pleura / menyentuh paru.
5. Masukkan selang ( chest tube ) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan Kelly forceps
6. Selang ( Chest tube ) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke dinding dada
7. Selang ( chest tube ) disambung ke WSD yang telah disiapkan.
8. Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.
ADA BEBERAPA MACAM WSD :
1. WSD dengan satu botol
• Merupakan sistem drainage yang sangat sederhana
• Botol berfungsi selain sebagai water seal juga berfungsi sebagai botol penampung.
• Drainage berdasarkan adanya grafitasi.
• Umumnya digunakan pada pneumotoraks
2. WSD dengan dua botol
• Botol pertama sebagai penampung / drainase
• Botol kedua sebagai water seal
• Keuntungannya adalah water seal tetap pada satu level.
• Dapat dihubungkan sengan suction control
3. WSD dengan 3 botol
• Botol pertama sebagai penampung / drainase
• Botol kedua sebagai water seal
• Botol ke tiga sebagai suction kontrol, tekanan dikontrol dengan manometer.
Download Pdf WSD bergambar 60 Kb
ASKEP PADA PASIEN BRONKIEKTASIS
ASKEP PADA PASIEN BRONKIEKTASIS
FORMAT PENGKAJIAN
Nama pengkaji :
Tanggal pengkajian : Selasa,30 juni 2009
Jam pengkajian : 16.00 WIB
Ruang : Melati
Tanggal masuk : 29 juni 2009
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status :Kawin
Pekerjaan : Tani
Alamat : Grogol penatus, Rt 01/03 klirong
Suku bangsa : Jawa
No RM : 159371
Dx medik : Bronkiektasis.
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. R
Umur : 33 tahun
Alamat :Grogol penatus, Rt 01/03 klirong
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Jawa
Hub dg klien : Istri.
RIWAAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Batuk
2. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke RSUD Kbm dengan keluhan sesak nafas, batuk yg sudah menaun, batuk terutama di pagi hari setelah bangun tidur.Sudah pernah minum obat yang di belinya dari warung tetapi masih belum sembuh juga.Pasien juga mengeluh banyak secret dan susah mengeluarkannya.
3. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan sudah pernah mengalami sakit yang sama tetap tidak separah ini yang dia rasakan.
4. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular, menurun.
Pengkajian pola fungsional menurut Virginia Handerson
1. Pola nafas
Sebelum sakit : bernafas dengan normal.
Saat di kaji : Pasien mengatakan sesak nafas,RR;28x/menit,
2. Nutrisi
Sebelum sakit :makan 3x sehari dengan nasi, sayur, dan lauk seadanya.Bisa makan sendiri, dan makan pun habis 1 porsi. Minum bisa 6-7 gelas, pasien biasa minum air putih,kopi dan the.
Saat di kaji :pasien menghabiskan 1/3 porsi makanan di rumah sakit,diitnya bubur halus,air putih 3-4 gelas/hari.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit :BAB 1x sehari konsistensi lunak,bau khas,warna kuning, BAK bisa sampai 4x,warna jernih.
Saat di kaji :sedikit terganggu BAB 2x sehari,sedikit encer,warna kuning,bau khas,BAK 2x sehari,warna kuning.
4. Pola gerak dan keseimbangan tubuh
Sebelum sakit : pasien dapat mengerjakan / melakukan kegiatan sehari hari dengan mandiri tanpa bantuan
Saat di kaji : lemas,tidak dapat mengerjakan aktifitas seperti biasanya,N:70x/menit
5. Pola istirahat
Sebelum sakit : biasa tidur 6-7 jam,tidur siang sekitar 1 jam.
Saat di kaji : tidur kurang dari 4-5 jam,tidak tidur siangtidurnya terganggu karena penyakitnya
6. Mempertahankan temperatur
Sebelum sakit : bila suhu dingin pasien biasa mengenakan pakaian tebal / jacket,jika suhu panas pasian mengenakan pakaian tipis dan longgar
Saat di kaji : jika dingin pasien menggunakan jacket dan sebaliknya
7. Pola personal hygiene
Sebelum sakit : Pasien mandi 2x sehari pakai sabun mandi,ps bisa mandi sendiri,gosok gigi 2x sehari,ps memotong kuku jika kukunya sudah panjang,biasanya keramas 3 hari sekali.
Saat di kaji : bau badan, rambut sedikit kotor, lidah kotor, gosok gigi 1x sehari,belum keramas.
8. Pola berpakaian
Sebelum sakit :Pasien menggunakan pakaian sendiri tanpa bantuan,ganti baju 2x sehari.
Saat di kaji :Pasien terlihat tidak rapi, ganti baju 1x sehari.
9. Kebutuhan aman dan nyaman
Sebelum sakit :pasien merasa nyaman bila di dekat keluarganya dan merasa aman bila tinggal di rumah sendiri
Saat di kaji :Pasien merasa tidak nyaman karena penyakitnya
10. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit :pasien melakukan sholat 5 waktu
Saat di kaji :pasien masih bisa menjalankan sholat 5 waktu biarpun sambil tiduran.
11. Kebutuhan berkomunikasi
Sebelum sakit : pasien termasuk orang yang senang bergaul,hub dengan keluarga, teman, tetangga baik,cara berbicara dan bahasa mudah dimengerti dan dipahami.
Saat di kaji : pasien kooperatif, mau berkomunikasi dengan perawat
12.Kebutuhan bekerja.
Sebelum sakit:pasien bekerja seperti normalnya petani lain disawah,pekerjaan dilakukan sendiri,kadang dibantu keluarganya.
Saat dikaji :pasien hanya duduk dan tiduran di tempat tidur,
13.Kebutuhan rekreasi
Sebelum sakit :pasien hanya rekreasi dan liburan jika ada hari raya saja missal lebaran.
Saat dikaji :pasien tidak melakukan rekreasi.
14.kebutuhan belajar
Sebelum sakit :pasien biasanya melakukan pengajian rutinan di lingkungan RT.mendapat pengalaman dari acara TV.
Saat dikaji :pasien mendapat pengetahuan dari perawat tentang apa yang dia tanyakan pada perawat.
PEMERIKSAAN FISIK
• Ku :Sedang.
• Tingkat kesadaran : CM/Composmethis
• TTV TD :120/90 mmHg
N : 70 x/mnt
RR : 32 x/mnt
S : 37,5 ºC
PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
• Kepala : bentuk mesochepal,kulit kepala agak kotor, rambut agak kotor, warna hitam, tidak terdapat benjolan / pun lesi, tidak beruban,
• Mata : mata simetris, fungsi penglihatan baik
• Hidung : tidak ada polip, simetris,
• Telinga : bentuk simetris, fungsi pendengaran baik, terdapat serumen,
• Mulut : tidak ada stomatitis / caries / pun tonsil, bibir kering
• Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
• Extremitas : terpasang infus di ekstremitas atas di tangan kiri
• Integumen : turgor jelek, warna kulit sawo matang, berkeringat, tidak terdapat lesi
• Dada : simetris, terdapat bunyi pekak pada area paru saat di perkusi
• Genetalia : laki-laki,tidak terpasang keteter.
Px Penunjang
Normalnya :
a. Foto Thorax : Tidak tampak adanya kelainan atau hanya hyperemia
b. Laboratorium : Leukosit > 17.500.
Analisa Data
Tgl/ jam Data Fokus Etiologi Problem
30 Juni 2009
16.30 Ds :
Ibu ps mengatakan anaknya sering muntah, BAB 5x sehari, bab cair, bak 5x sehari
Do :
- muka kelihatan pucat, kulit dan mukosa bibir terlihat kering
- ps terlihat pucat
Ttv : S : 37º C
N : 126x /menit
Rr : 28x/menit Output yg berlebihan (kehilangan cairan aktif) Kekurangan vol.cairan
2 Juni 2009
16.30 Ds :
- Ibu ps mengatakan anaknya tidak nafsu makan, makan hanya 6-7 sendok, sedikit minum
- Ibu ps mengatakan setiap pertama kali disuapi mesti muntah
Do :
- berat badan 12 kg, ps terlihat lemas dan pucat
- ps tidak pernah menghabiskan porsi makan yang diberikan oleh rumah sakit Hilangnya nafsu makan (mual-muntah) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Revisi : pada analisa data kurang TTD & nama terang
Dx keperawatan
1. Kekurangan volume cairan b.d output yang berlebihan ( kehilangan volume cairan )
2.Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d hilangnya nafsu makan dan mual muntah
Intervensi
No Dx perawat Tgl/jam Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional
1
2 Kekurangan volume cairan b.d output yang berlebihan
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d hilangnya nafsu makan dan mual muntah 30 Juni
16.30
2 juni
06.30 Defisit cairan dan elektrolit teratasi
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi teratasi Tanda-tanda dehidrasi tdk adsa, mukosa bibir lembab, balance cairan seimbang
Intake nutrisi ps meningkat, duet habis 1 porsi yg disediakan, mual muntah teratasi 1. pantau tanda-tanda dan dehidrasi
2. ukur input dan output cairan
3. anjurkan keluarga untuk memberikan banyak minum
4.kolaborasi dg dokter untuk terapi cairan
5.memeriksa spesiman darah
6.kolaborasi dg tim gizi untuk memberikan cauran rendah sodium
1. kaji pola nutrisi dan perubahan yang terjadi
2.timbang berat badan
3. kaji faktor penyebab gangguan nutrisi
4. berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi makan sedikit tapi sering
5.kolaborasi dg tim gizi untuk memberikan diet ps 1. untuk mengetahui naik turunnya ttv
2. untuk mengukur keseimbangan
3. supaya cairan dapat terpenuhi sesuai kebutuhan
4. pemberian terapi yang sesuai dengan masalah
5.
6. supaya cairan tidak banyak keluar dari tubuh
1.supaya tahu masalah dan penyebab kekurangan nutrisi yang menyebabkan berat badan turun
2. supaya nutrisi ps tercukupi
3. supaya nutrisi ps tercukupi
Revisi Intervensi
Pada intervensi sebaiknya tidak di cantumkan Dx perawat
Implementasi
No dx Hari tgl jam Implementasi respon
1
2 Selasa 30 juni 2009
14.00
14.30
16.00
16.30
17.00
18.00
Rabu-kamis
21.00
21.30
- menerima operan jaga
- observasi keadaan umum ps
- memberikan injeksi
- membagikan air seka
- mengkaji status nutrisi
- mengukur ttv
- menerima operan
- memantau cairan
- memberikan air seka
- mengkaji keadaan umum ps
- laporan
Keadaan umum lemas, nafsu makan kurang.S: 36,8º C
Nafsu makan berkurang
N : 100x/menit
S : 36,7º C
Infus Rl habis 14tpm
Ampixilin 4x500
Pasian masih lemes, diare teratasi, makan dan minum normal
Revisi : kurang kolom paraf untuk perawat yang melakukan tindakan keperawatan.
Evaluasi
No dx perawat Tgl/jam Catatn perkembangan (SOAP)
1
2 31 juni 2009
21.00
2 juli 2009 S: ibu ps mengatakan anaknya sakit perut, susah makan dan minum, bak pake pempes, lemes, tidak diare
O: - ps terlihat lemes dan rewel
- ku ps sedang
- turgor kulit kering
- mikosa mulut kering
A: masalah kekurangan volume cairan belum teratasi
P: - anjurkan untuk makan dan minum
- pantau pola istirahat
- pantau pola nutrisi
S: ibu ps mengatakan ps masih lemes, istirahat cukup, BAB 1x lembek, makan dan minum masih belum normal, masih memakai pempes, sakit berkurang
O: - ps istirahat kelihatan lemes
- turgor kulit lembab
- mukosa bibir lembab
- ku sedang
A: masalah nutrisi teratasi sebagian
P: - anjurkan untuk makan dan minum
- pantau pola istirahat
- pantau pola nutrisi
FORMAT PENGKAJIAN
Nama pengkaji :
Tanggal pengkajian : Selasa,30 juni 2009
Jam pengkajian : 16.00 WIB
Ruang : Melati
Tanggal masuk : 29 juni 2009
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status :Kawin
Pekerjaan : Tani
Alamat : Grogol penatus, Rt 01/03 klirong
Suku bangsa : Jawa
No RM : 159371
Dx medik : Bronkiektasis.
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. R
Umur : 33 tahun
Alamat :Grogol penatus, Rt 01/03 klirong
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Jawa
Hub dg klien : Istri.
RIWAAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Batuk
2. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke RSUD Kbm dengan keluhan sesak nafas, batuk yg sudah menaun, batuk terutama di pagi hari setelah bangun tidur.Sudah pernah minum obat yang di belinya dari warung tetapi masih belum sembuh juga.Pasien juga mengeluh banyak secret dan susah mengeluarkannya.
3. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan sudah pernah mengalami sakit yang sama tetap tidak separah ini yang dia rasakan.
4. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular, menurun.
Pengkajian pola fungsional menurut Virginia Handerson
1. Pola nafas
Sebelum sakit : bernafas dengan normal.
Saat di kaji : Pasien mengatakan sesak nafas,RR;28x/menit,
2. Nutrisi
Sebelum sakit :makan 3x sehari dengan nasi, sayur, dan lauk seadanya.Bisa makan sendiri, dan makan pun habis 1 porsi. Minum bisa 6-7 gelas, pasien biasa minum air putih,kopi dan the.
Saat di kaji :pasien menghabiskan 1/3 porsi makanan di rumah sakit,diitnya bubur halus,air putih 3-4 gelas/hari.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit :BAB 1x sehari konsistensi lunak,bau khas,warna kuning, BAK bisa sampai 4x,warna jernih.
Saat di kaji :sedikit terganggu BAB 2x sehari,sedikit encer,warna kuning,bau khas,BAK 2x sehari,warna kuning.
4. Pola gerak dan keseimbangan tubuh
Sebelum sakit : pasien dapat mengerjakan / melakukan kegiatan sehari hari dengan mandiri tanpa bantuan
Saat di kaji : lemas,tidak dapat mengerjakan aktifitas seperti biasanya,N:70x/menit
5. Pola istirahat
Sebelum sakit : biasa tidur 6-7 jam,tidur siang sekitar 1 jam.
Saat di kaji : tidur kurang dari 4-5 jam,tidak tidur siangtidurnya terganggu karena penyakitnya
6. Mempertahankan temperatur
Sebelum sakit : bila suhu dingin pasien biasa mengenakan pakaian tebal / jacket,jika suhu panas pasian mengenakan pakaian tipis dan longgar
Saat di kaji : jika dingin pasien menggunakan jacket dan sebaliknya
7. Pola personal hygiene
Sebelum sakit : Pasien mandi 2x sehari pakai sabun mandi,ps bisa mandi sendiri,gosok gigi 2x sehari,ps memotong kuku jika kukunya sudah panjang,biasanya keramas 3 hari sekali.
Saat di kaji : bau badan, rambut sedikit kotor, lidah kotor, gosok gigi 1x sehari,belum keramas.
8. Pola berpakaian
Sebelum sakit :Pasien menggunakan pakaian sendiri tanpa bantuan,ganti baju 2x sehari.
Saat di kaji :Pasien terlihat tidak rapi, ganti baju 1x sehari.
9. Kebutuhan aman dan nyaman
Sebelum sakit :pasien merasa nyaman bila di dekat keluarganya dan merasa aman bila tinggal di rumah sendiri
Saat di kaji :Pasien merasa tidak nyaman karena penyakitnya
10. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit :pasien melakukan sholat 5 waktu
Saat di kaji :pasien masih bisa menjalankan sholat 5 waktu biarpun sambil tiduran.
11. Kebutuhan berkomunikasi
Sebelum sakit : pasien termasuk orang yang senang bergaul,hub dengan keluarga, teman, tetangga baik,cara berbicara dan bahasa mudah dimengerti dan dipahami.
Saat di kaji : pasien kooperatif, mau berkomunikasi dengan perawat
12.Kebutuhan bekerja.
Sebelum sakit:pasien bekerja seperti normalnya petani lain disawah,pekerjaan dilakukan sendiri,kadang dibantu keluarganya.
Saat dikaji :pasien hanya duduk dan tiduran di tempat tidur,
13.Kebutuhan rekreasi
Sebelum sakit :pasien hanya rekreasi dan liburan jika ada hari raya saja missal lebaran.
Saat dikaji :pasien tidak melakukan rekreasi.
14.kebutuhan belajar
Sebelum sakit :pasien biasanya melakukan pengajian rutinan di lingkungan RT.mendapat pengalaman dari acara TV.
Saat dikaji :pasien mendapat pengetahuan dari perawat tentang apa yang dia tanyakan pada perawat.
PEMERIKSAAN FISIK
• Ku :Sedang.
• Tingkat kesadaran : CM/Composmethis
• TTV TD :120/90 mmHg
N : 70 x/mnt
RR : 32 x/mnt
S : 37,5 ºC
PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
• Kepala : bentuk mesochepal,kulit kepala agak kotor, rambut agak kotor, warna hitam, tidak terdapat benjolan / pun lesi, tidak beruban,
• Mata : mata simetris, fungsi penglihatan baik
• Hidung : tidak ada polip, simetris,
• Telinga : bentuk simetris, fungsi pendengaran baik, terdapat serumen,
• Mulut : tidak ada stomatitis / caries / pun tonsil, bibir kering
• Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
• Extremitas : terpasang infus di ekstremitas atas di tangan kiri
• Integumen : turgor jelek, warna kulit sawo matang, berkeringat, tidak terdapat lesi
• Dada : simetris, terdapat bunyi pekak pada area paru saat di perkusi
• Genetalia : laki-laki,tidak terpasang keteter.
Px Penunjang
Normalnya :
a. Foto Thorax : Tidak tampak adanya kelainan atau hanya hyperemia
b. Laboratorium : Leukosit > 17.500.
Analisa Data
Tgl/ jam Data Fokus Etiologi Problem
30 Juni 2009
16.30 Ds :
Ibu ps mengatakan anaknya sering muntah, BAB 5x sehari, bab cair, bak 5x sehari
Do :
- muka kelihatan pucat, kulit dan mukosa bibir terlihat kering
- ps terlihat pucat
Ttv : S : 37º C
N : 126x /menit
Rr : 28x/menit Output yg berlebihan (kehilangan cairan aktif) Kekurangan vol.cairan
2 Juni 2009
16.30 Ds :
- Ibu ps mengatakan anaknya tidak nafsu makan, makan hanya 6-7 sendok, sedikit minum
- Ibu ps mengatakan setiap pertama kali disuapi mesti muntah
Do :
- berat badan 12 kg, ps terlihat lemas dan pucat
- ps tidak pernah menghabiskan porsi makan yang diberikan oleh rumah sakit Hilangnya nafsu makan (mual-muntah) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Revisi : pada analisa data kurang TTD & nama terang
Dx keperawatan
1. Kekurangan volume cairan b.d output yang berlebihan ( kehilangan volume cairan )
2.Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d hilangnya nafsu makan dan mual muntah
Intervensi
No Dx perawat Tgl/jam Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional
1
2 Kekurangan volume cairan b.d output yang berlebihan
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d hilangnya nafsu makan dan mual muntah 30 Juni
16.30
2 juni
06.30 Defisit cairan dan elektrolit teratasi
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi teratasi Tanda-tanda dehidrasi tdk adsa, mukosa bibir lembab, balance cairan seimbang
Intake nutrisi ps meningkat, duet habis 1 porsi yg disediakan, mual muntah teratasi 1. pantau tanda-tanda dan dehidrasi
2. ukur input dan output cairan
3. anjurkan keluarga untuk memberikan banyak minum
4.kolaborasi dg dokter untuk terapi cairan
5.memeriksa spesiman darah
6.kolaborasi dg tim gizi untuk memberikan cauran rendah sodium
1. kaji pola nutrisi dan perubahan yang terjadi
2.timbang berat badan
3. kaji faktor penyebab gangguan nutrisi
4. berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi makan sedikit tapi sering
5.kolaborasi dg tim gizi untuk memberikan diet ps 1. untuk mengetahui naik turunnya ttv
2. untuk mengukur keseimbangan
3. supaya cairan dapat terpenuhi sesuai kebutuhan
4. pemberian terapi yang sesuai dengan masalah
5.
6. supaya cairan tidak banyak keluar dari tubuh
1.supaya tahu masalah dan penyebab kekurangan nutrisi yang menyebabkan berat badan turun
2. supaya nutrisi ps tercukupi
3. supaya nutrisi ps tercukupi
Revisi Intervensi
Pada intervensi sebaiknya tidak di cantumkan Dx perawat
Implementasi
No dx Hari tgl jam Implementasi respon
1
2 Selasa 30 juni 2009
14.00
14.30
16.00
16.30
17.00
18.00
Rabu-kamis
21.00
21.30
- menerima operan jaga
- observasi keadaan umum ps
- memberikan injeksi
- membagikan air seka
- mengkaji status nutrisi
- mengukur ttv
- menerima operan
- memantau cairan
- memberikan air seka
- mengkaji keadaan umum ps
- laporan
Keadaan umum lemas, nafsu makan kurang.S: 36,8º C
Nafsu makan berkurang
N : 100x/menit
S : 36,7º C
Infus Rl habis 14tpm
Ampixilin 4x500
Pasian masih lemes, diare teratasi, makan dan minum normal
Revisi : kurang kolom paraf untuk perawat yang melakukan tindakan keperawatan.
Evaluasi
No dx perawat Tgl/jam Catatn perkembangan (SOAP)
1
2 31 juni 2009
21.00
2 juli 2009 S: ibu ps mengatakan anaknya sakit perut, susah makan dan minum, bak pake pempes, lemes, tidak diare
O: - ps terlihat lemes dan rewel
- ku ps sedang
- turgor kulit kering
- mikosa mulut kering
A: masalah kekurangan volume cairan belum teratasi
P: - anjurkan untuk makan dan minum
- pantau pola istirahat
- pantau pola nutrisi
S: ibu ps mengatakan ps masih lemes, istirahat cukup, BAB 1x lembek, makan dan minum masih belum normal, masih memakai pempes, sakit berkurang
O: - ps istirahat kelihatan lemes
- turgor kulit lembab
- mukosa bibir lembab
- ku sedang
A: masalah nutrisi teratasi sebagian
P: - anjurkan untuk makan dan minum
- pantau pola istirahat
- pantau pola nutrisi
Pleurisy (Pleuritis)
Pleurisy (Pleuritis)
Definisi Pleurisy
Pleurisy adalah peradangan dari lapisan sekeliling paru-paru (pleura). Ada dua pleura: satu yang melindungi paru (diistilahkan visceral pleura) dan yang lain melindungi dinding bagian dalam dari dada (parietal pleura). Dua lapisan-lapisan ini dilumasi oleh cairan pleural.
Pleurisy seringkali dihubungkan dengan akumulasi dari cairan ekstra dalam ruang antara dua lapisan dari pleura. Cairan ini dirujuk sebagai pleural effusion. Pleurisy juga dirujuk sebagai pleuritis.
Serat-serat nyeri dari paru berlokasi pada pleura. Ketika jaringan ini meradang, itu berakibat pada nyeri yang tajam pada dada yang memburuk dengan napas, atau pleurisy. Gejala-gejala lain dari pleurisy dapat termasuk batuk, kepekaan dada, dan sesak napas.
Penyebab Pleurisy
Pleurisy dapat disebabkan oleh apa saja dari kondisi-kondisi berikut:
• Infeksi-Infeksi: bakteri-bakteri (termasuk yang menyebabkan tuberculosis), jamur-jamnur, parasit-parasit, atau virus-virus
• Kimia-Kimia Yang Terhisap Atau Senyawa-Senyawa Beracun: paparan pada beberapa agen-agen perbersih seperti ammonia
• Penyakit-Penyakit Vaskular Kolagen: lupus, rheumatoid arthritis
• Kanker-Kanker: contohnya, penyebaran dari kanker paru atau kanker payudara ke pleura
• Tumor-Tumor Dari Pleura: mesothelioma atau sarcoma
• Kemacetan: gagal jantung
• Pulmonary embolism: bekuan darah didalam pembuluh-pembuluh darah ke paru-paru. Bekuan-bekuan ini adakalanya dengan parah mengurangi darah dan oksigen ke bagian-bagian dari paru dan dapat berakibat pada kematian pada bagian itu dari jaringan paru (diistilahkan lung infarction). Ini juga dapat menyebabkan pleurisy.
• Rintangan dari Kanal-Kanal Limfa: sebagai akibat dari tumor-tumor paru yang berlokasi secara central
• Trauma: patah-patahan rusuk atau iritasi dari tabung-tabung dada yang digunakan untuk mengalirkan udara atau cairan dari rongga pleural pada dada
• Obat-Obat Tertentu: obat-obat yang dapat menyebabkan sindrom-sindrom seperti lupus (seperti Hydralazine, Procan, Dilantin, dan lain-lainnya)
• Proses-proses Perut: seperti pankreatitis, sirosis hati
• Lung infarction: kematian jaringan paru yang disebabkan oleh kekurangan oksigen dari suplai darah yang buruk
Cara Kerja Pleura
Pleura tersusun dari dua lapisan dari jaringan lapisan yang tipis. Lapisan yang melindungi paru (visceral pleura) dan parietal pleura yang melindungi dinding dalam dari dada dilumasi oleh cairan pleural. Normalya, disana ada kira-kira 10-20 ml cairan yang bening yang bekerja sebagai pelumas antara lapisan-lapisan ini. Cairan ini secara terus menerus diserap dan digantikan, terutama melaui lapisan bagian luar dari pleura. Tekanan didalam pleura adalah negatif (seperti dalam penghisapan) dan menjadi bahkan lebih negatif selama penghisapan (bernapas masuk). Tekanan menjadi kurang negatif selama penghembusan (bernapas keluar). Oleh karenanya, ruang diantara dua lapisan dari pleura selalu mempunyai tekanan negatif. Introduksi dari udara (tekanan positif) kedalam ruang (seperti dari luka pisau) akan berakibat pada mengempisnya paru.
Gejala-Gejala Pleurisy
• Nyeri pada dada yang diperburuk oleh bernapas
• Sesak Napas
• Perasaan "ditikam"
Gejala yang paling umum dari pleurisy adalah nyeri yang umumnya diperburuk oleh penghisapan (menarik napas). Meskipun paru-paru sendiri tidak mengandung syaraf-syaraf nyeri apa saja, pleura mengandung berlimpah-limpah ujung-ujung syaraf. Ketika cairan ekstra berakumulasi dalam ruang antara lapisan-lapisan dari pleura, nyeri biasanya dalam bentuk pleurisy yang kurang parah. Dengan jumlah-jumlah akumulasi cairan yang sangat besar, ekspansi dari paru-paru dapat dibatasi, dan sesak napas dapat memburuk.
Mendiagnosa Pleurisy
Nyeri dari pleurisy adalah sangat khusus. Nyerinya di dada dan biasanya tajam dan diperburuk oleh bernapas. Bagaimanapun, nyerinya dapat dikacaukan dengan nyeri dari:
• Peradangan sekitar jantung (pericarditis)
• Serangan jantung (myocardial infarction)
• Kebocoran udara didalam dada (pneumothorax)
Untuk membuat diagnosis dari pleurisy, dokter memeriksa dada pada area nyeri dan seringkali dapat mendegar (dengan stethoscope) friksi (gesekan) yang dihasilkan oleh gosokan dari dua lapisan pleura yang meradang dengan setaip pernapasan. Bunyi yang dihasilkan oleh suara ini diistilahkan sebagai pleural friction rub. (Berlawanan dengannya, friksi dari gosokan yang terdengar dengan pericarditis adalah serempak dengan denyut jantung dan tidak berubah dengan pernapasan). Dengan jumlah-jumlah yang besar dari akumulasi cairan pleural, disana mungkin ada suara-suara pernapasan yang berkurang (suara-suara pernapasan yang kurang didengar melalui stethoscope) dan dada bunyinya tumpul ketika dokter mengetuk diatasnya (ketumpulan atas ketukan).
X-ray dada pada posisi tegak lurus dan ketika berbaring pada sisi adalah alat yang akurat dalam mendiagnosa jumlah-jumlah yang kecil dari cairan dalam ruang pleural. Adalah mungkin untuk memperkirakan jumlah dari cairan ynag terkumpul dengan penemuan-penemuan pada x-ray. (Adakalaya, sebanyak 4-5 liter cairan dapat berakumulasi didalam ruang pleural).
Ultrasound adalah juga metode yang sensitif untuk mendeteksi kehadiran cairan pleural.
CT scan dapat sangat bermanfaat dalam mendeteksi kantong-kantong yang terjebak dari cairan pleural serta dalam menentukan sifat dari jaringan-jaringan yang mengelilingi area.
Pengangkatan cairan pleural dengan suntikan (penyedotan) adalah penting dalam mendiagnosa penyebab dari pleurisy. Warna, konsistensi, dan kejernihan dari cairan dianalisa dalam laboratorium. Analisa cairan didefinisikan sebagai "exudate" (tinggi dalam protein, rendah dalam gula, tinggi dalam enzim LDH, dan tinggi dalam jumlah sel putih; karakteristik dari proses peradangan) atau "transudate" (mengandung tingkat-tingkat yang normal dari kimia-kimia tubuh ini). Penyebab-penyebab dari cairan exudate termasuk infeksi-infeksi (seperti pneumonia), kanker, tuberculosis, dan penyakit-penyakit collagen (seperti rheumatoid arthritis danlupus). Penyebab-penyebab dari cairan transudate adalah gagal jantung kongesti dan penyakit-penyakit hati dan ginjal. Pulmonary emboli dapat menyebabkan salah satu dari transudates atau exudates pada ruang pleural.
Cairan juga dapat diuji untuk kehadiran dari organisme-organisme infeksius dan sel-sel kanker. Pada beberapa kasus-kasus, potongan kecil dari pleura mungkin diangkat untuk studi mikroskopik (dibiopsi) jika ada kecurigaan dari tuberculosis (TB) atau kanker.
Merawat Pleurisy
External splinting dari dinding dada dan obat nyeri dapat mengurangi nyeri dari pleurisy. Perawatan dari penyakit yang mendasarinya, tentu saja, akhirnya membebaskan pleurisy. Contohnya, jika kondisi jantung, paru, atau ginjal hadir, ia dirawat. Pengangkatan cairan dari rongga dada (thoracentesis) dapat menghilangkan nyeri dan sesak napas. Adakalanya pengangkatan cairan dapat membuat pleurisy memburuk sementara karena sekarang dua permukaan pleural yang meradang dapat menggosok secara langsung pada satu sama lainnya dengan setaip pernapasan.
Jika cairan pleural menunjukan tanda-tanda infeksi, perawatan yang tepat melibatkan antibiotik-antibiotik dan pengaliran dari cairan. Jika ada nanah didalam ruang pleural, tabung pengaliran dada harus dimasukan. Prosedur ini melibatkan penempatan tabung didalam dada dibawah pembiusan total. Tabung kemudian disambungkan ke ruang yang disegel yang dihubungkan ke alat pengisapan dalam rangka untuk menciptakan lingkungan tekanan negatif. Pada kasus-kasus yang berat, dimana ada jumlah-jumlah yang besar dari nanah dan jaringan parut (adhesions), ada keperluan untuk "decortication". Prosedur ini melibatkan pemeriksaan ruang pleural dibawah pembiusan dengan scope khusus (thoracoscope). Melalui alat seperti pipa, jaringan parut, nanah, dan puing-puing dapat diangkat. Adakalanya, prosedur operasi terbuka (thoracotomy) diperlukan untuk kasus-kasus yang menyulitkan.
Pada kasus-kasus dari pleural effusion yang berakibat dari kanker, cairan seringkali berakumulasi kembali. Pada tatacara ini, prosedur yang disebut pleurodesis digunakan. Prosedur ini memerlukan menanamkan iritan, seperti bleomycin, tetracycline, atau bedak talc, didalam ruang antara lapisan-lapisan pleural dalam rangka menciptakan peradangan. Peradangan ini, pada gilirannya, akan melekatkan dua pleura bersama ketika luka parut berkembang. Prosedur ini dengan demikian melenyapkan ruang antara pleura dan mencegah akumulasi kembali dari cairan.
Pencegahan Pleurisy
Pleurisy dapat dicegah, tergantung pada penyebabnya. Contohnya, intervensi dini dalam merawat pneumonia mungkin mencegah akumulasi dari cairan pleural. Pada kasus dari penyakit jantung, paru, atau ginjal, manajemen dari penyakit yang mendasarinya dapat membantu mencegah akumulasi cairan.
Definisi Pleurisy
Pleurisy adalah peradangan dari lapisan sekeliling paru-paru (pleura). Ada dua pleura: satu yang melindungi paru (diistilahkan visceral pleura) dan yang lain melindungi dinding bagian dalam dari dada (parietal pleura). Dua lapisan-lapisan ini dilumasi oleh cairan pleural.
Pleurisy seringkali dihubungkan dengan akumulasi dari cairan ekstra dalam ruang antara dua lapisan dari pleura. Cairan ini dirujuk sebagai pleural effusion. Pleurisy juga dirujuk sebagai pleuritis.
Serat-serat nyeri dari paru berlokasi pada pleura. Ketika jaringan ini meradang, itu berakibat pada nyeri yang tajam pada dada yang memburuk dengan napas, atau pleurisy. Gejala-gejala lain dari pleurisy dapat termasuk batuk, kepekaan dada, dan sesak napas.
Penyebab Pleurisy
Pleurisy dapat disebabkan oleh apa saja dari kondisi-kondisi berikut:
• Infeksi-Infeksi: bakteri-bakteri (termasuk yang menyebabkan tuberculosis), jamur-jamnur, parasit-parasit, atau virus-virus
• Kimia-Kimia Yang Terhisap Atau Senyawa-Senyawa Beracun: paparan pada beberapa agen-agen perbersih seperti ammonia
• Penyakit-Penyakit Vaskular Kolagen: lupus, rheumatoid arthritis
• Kanker-Kanker: contohnya, penyebaran dari kanker paru atau kanker payudara ke pleura
• Tumor-Tumor Dari Pleura: mesothelioma atau sarcoma
• Kemacetan: gagal jantung
• Pulmonary embolism: bekuan darah didalam pembuluh-pembuluh darah ke paru-paru. Bekuan-bekuan ini adakalanya dengan parah mengurangi darah dan oksigen ke bagian-bagian dari paru dan dapat berakibat pada kematian pada bagian itu dari jaringan paru (diistilahkan lung infarction). Ini juga dapat menyebabkan pleurisy.
• Rintangan dari Kanal-Kanal Limfa: sebagai akibat dari tumor-tumor paru yang berlokasi secara central
• Trauma: patah-patahan rusuk atau iritasi dari tabung-tabung dada yang digunakan untuk mengalirkan udara atau cairan dari rongga pleural pada dada
• Obat-Obat Tertentu: obat-obat yang dapat menyebabkan sindrom-sindrom seperti lupus (seperti Hydralazine, Procan, Dilantin, dan lain-lainnya)
• Proses-proses Perut: seperti pankreatitis, sirosis hati
• Lung infarction: kematian jaringan paru yang disebabkan oleh kekurangan oksigen dari suplai darah yang buruk
Cara Kerja Pleura
Pleura tersusun dari dua lapisan dari jaringan lapisan yang tipis. Lapisan yang melindungi paru (visceral pleura) dan parietal pleura yang melindungi dinding dalam dari dada dilumasi oleh cairan pleural. Normalya, disana ada kira-kira 10-20 ml cairan yang bening yang bekerja sebagai pelumas antara lapisan-lapisan ini. Cairan ini secara terus menerus diserap dan digantikan, terutama melaui lapisan bagian luar dari pleura. Tekanan didalam pleura adalah negatif (seperti dalam penghisapan) dan menjadi bahkan lebih negatif selama penghisapan (bernapas masuk). Tekanan menjadi kurang negatif selama penghembusan (bernapas keluar). Oleh karenanya, ruang diantara dua lapisan dari pleura selalu mempunyai tekanan negatif. Introduksi dari udara (tekanan positif) kedalam ruang (seperti dari luka pisau) akan berakibat pada mengempisnya paru.
Gejala-Gejala Pleurisy
• Nyeri pada dada yang diperburuk oleh bernapas
• Sesak Napas
• Perasaan "ditikam"
Gejala yang paling umum dari pleurisy adalah nyeri yang umumnya diperburuk oleh penghisapan (menarik napas). Meskipun paru-paru sendiri tidak mengandung syaraf-syaraf nyeri apa saja, pleura mengandung berlimpah-limpah ujung-ujung syaraf. Ketika cairan ekstra berakumulasi dalam ruang antara lapisan-lapisan dari pleura, nyeri biasanya dalam bentuk pleurisy yang kurang parah. Dengan jumlah-jumlah akumulasi cairan yang sangat besar, ekspansi dari paru-paru dapat dibatasi, dan sesak napas dapat memburuk.
Mendiagnosa Pleurisy
Nyeri dari pleurisy adalah sangat khusus. Nyerinya di dada dan biasanya tajam dan diperburuk oleh bernapas. Bagaimanapun, nyerinya dapat dikacaukan dengan nyeri dari:
• Peradangan sekitar jantung (pericarditis)
• Serangan jantung (myocardial infarction)
• Kebocoran udara didalam dada (pneumothorax)
Untuk membuat diagnosis dari pleurisy, dokter memeriksa dada pada area nyeri dan seringkali dapat mendegar (dengan stethoscope) friksi (gesekan) yang dihasilkan oleh gosokan dari dua lapisan pleura yang meradang dengan setaip pernapasan. Bunyi yang dihasilkan oleh suara ini diistilahkan sebagai pleural friction rub. (Berlawanan dengannya, friksi dari gosokan yang terdengar dengan pericarditis adalah serempak dengan denyut jantung dan tidak berubah dengan pernapasan). Dengan jumlah-jumlah yang besar dari akumulasi cairan pleural, disana mungkin ada suara-suara pernapasan yang berkurang (suara-suara pernapasan yang kurang didengar melalui stethoscope) dan dada bunyinya tumpul ketika dokter mengetuk diatasnya (ketumpulan atas ketukan).
X-ray dada pada posisi tegak lurus dan ketika berbaring pada sisi adalah alat yang akurat dalam mendiagnosa jumlah-jumlah yang kecil dari cairan dalam ruang pleural. Adalah mungkin untuk memperkirakan jumlah dari cairan ynag terkumpul dengan penemuan-penemuan pada x-ray. (Adakalaya, sebanyak 4-5 liter cairan dapat berakumulasi didalam ruang pleural).
Ultrasound adalah juga metode yang sensitif untuk mendeteksi kehadiran cairan pleural.
CT scan dapat sangat bermanfaat dalam mendeteksi kantong-kantong yang terjebak dari cairan pleural serta dalam menentukan sifat dari jaringan-jaringan yang mengelilingi area.
Pengangkatan cairan pleural dengan suntikan (penyedotan) adalah penting dalam mendiagnosa penyebab dari pleurisy. Warna, konsistensi, dan kejernihan dari cairan dianalisa dalam laboratorium. Analisa cairan didefinisikan sebagai "exudate" (tinggi dalam protein, rendah dalam gula, tinggi dalam enzim LDH, dan tinggi dalam jumlah sel putih; karakteristik dari proses peradangan) atau "transudate" (mengandung tingkat-tingkat yang normal dari kimia-kimia tubuh ini). Penyebab-penyebab dari cairan exudate termasuk infeksi-infeksi (seperti pneumonia), kanker, tuberculosis, dan penyakit-penyakit collagen (seperti rheumatoid arthritis danlupus). Penyebab-penyebab dari cairan transudate adalah gagal jantung kongesti dan penyakit-penyakit hati dan ginjal. Pulmonary emboli dapat menyebabkan salah satu dari transudates atau exudates pada ruang pleural.
Cairan juga dapat diuji untuk kehadiran dari organisme-organisme infeksius dan sel-sel kanker. Pada beberapa kasus-kasus, potongan kecil dari pleura mungkin diangkat untuk studi mikroskopik (dibiopsi) jika ada kecurigaan dari tuberculosis (TB) atau kanker.
Merawat Pleurisy
External splinting dari dinding dada dan obat nyeri dapat mengurangi nyeri dari pleurisy. Perawatan dari penyakit yang mendasarinya, tentu saja, akhirnya membebaskan pleurisy. Contohnya, jika kondisi jantung, paru, atau ginjal hadir, ia dirawat. Pengangkatan cairan dari rongga dada (thoracentesis) dapat menghilangkan nyeri dan sesak napas. Adakalanya pengangkatan cairan dapat membuat pleurisy memburuk sementara karena sekarang dua permukaan pleural yang meradang dapat menggosok secara langsung pada satu sama lainnya dengan setaip pernapasan.
Jika cairan pleural menunjukan tanda-tanda infeksi, perawatan yang tepat melibatkan antibiotik-antibiotik dan pengaliran dari cairan. Jika ada nanah didalam ruang pleural, tabung pengaliran dada harus dimasukan. Prosedur ini melibatkan penempatan tabung didalam dada dibawah pembiusan total. Tabung kemudian disambungkan ke ruang yang disegel yang dihubungkan ke alat pengisapan dalam rangka untuk menciptakan lingkungan tekanan negatif. Pada kasus-kasus yang berat, dimana ada jumlah-jumlah yang besar dari nanah dan jaringan parut (adhesions), ada keperluan untuk "decortication". Prosedur ini melibatkan pemeriksaan ruang pleural dibawah pembiusan dengan scope khusus (thoracoscope). Melalui alat seperti pipa, jaringan parut, nanah, dan puing-puing dapat diangkat. Adakalanya, prosedur operasi terbuka (thoracotomy) diperlukan untuk kasus-kasus yang menyulitkan.
Pada kasus-kasus dari pleural effusion yang berakibat dari kanker, cairan seringkali berakumulasi kembali. Pada tatacara ini, prosedur yang disebut pleurodesis digunakan. Prosedur ini memerlukan menanamkan iritan, seperti bleomycin, tetracycline, atau bedak talc, didalam ruang antara lapisan-lapisan pleural dalam rangka menciptakan peradangan. Peradangan ini, pada gilirannya, akan melekatkan dua pleura bersama ketika luka parut berkembang. Prosedur ini dengan demikian melenyapkan ruang antara pleura dan mencegah akumulasi kembali dari cairan.
Pencegahan Pleurisy
Pleurisy dapat dicegah, tergantung pada penyebabnya. Contohnya, intervensi dini dalam merawat pneumonia mungkin mencegah akumulasi dari cairan pleural. Pada kasus dari penyakit jantung, paru, atau ginjal, manajemen dari penyakit yang mendasarinya dapat membantu mencegah akumulasi cairan.
Bronkiektasis
Pengertian
Bronkiektasis merupakan kelainan morfologis yang terdiri dari pelebaran bronkus yang abnormal dan menetap disebabkan kerusakan komponen elastis dan muscular dinding bronkus ( Soeparman & Sarwono, 1990)
Bronkiektasis berarti suatu dilatasi yang tak dapat pulih lagi dari bronchial yang disebabkan oleh episode pnemonitis berulang dan memanjang,aspirasi benda asing, atau massa ( mis. Neoplasma) yang menghambat lumen bronchial dengan obstruksi (Hudak & Gallo,1997).
Bronkiektasis adalah dilatasi permanen abnormal dari salah satu atau lebih cabang-vabang bronkus yang besar ( Barbara E, 1998).
Etiologi
1. Infeksi
2. Kelainan heriditer atau kelainan konginetal
3. Faktor mekanis yang mempermudah timbulnya infeksi
4. Sering penderita mempunyai riwayat pneumoni sebagai komplikasi campak, batuk rejan, atau penyakit menular lainnya semasa kanak-kanak.
Tanda dan Gejala
1. Batuk yang menahun dengan sputum yang banyak terutama pada pagi hari, setelah tiduran dan berbaring.
2. Batuk dengan sputum menyertai batuk pilek selama 1-2 minggu atau tidak ada gejala sama sekali ( Bronkiektasis ringan )
3. Batuk yang terus menerus dengan sputum yang banyak kurang lebih 200 - 300 cc, disertai demam, tidak ada nafsu makan, penurunan berat badan, anemia, nyeri pleura, dan lemah badan kadang-kadang sesak nafas dan sianosis, sputum sering mengandung bercak darah,dan batuk darah.
4. Ditemukan jari-jari tabuh pada 30-50 % kasus.
Pemeriksaan Diagnosis
• Pemeriksaan sputum meliputi Volume sputum, warna sputum, sel-sel dan bakteri dalam sputum.
Bila terdapat infeksi volume sputum akan meningkat, dan menjadi purulen dan mengandung lebih banyak leukosit dan bakteri. Biakan sputum dapat menghasilkan flora normal dari nasofaring, streptokokus pneumoniae, hemofilus influenza, stapilokokus aereus,klebsiela, aerobakter,proteus, pseudomonas aeroginosa. Apabila ditemukan sputum berbau busuk menunjukkan adanya infeksi kuman anaerob.
• Pemeriksaan darah tepi.
Biasanya ditemukan dalam batas normal. Kadang ditemukan adanya leukositosis menunjukkan adanya supurasi yang aktif dan anemia menunjukkan adanya infeksi yang menahun.
• Pemeriksaan urina
Ditemukan dalam batas normal, kadang ditemukan adanya proteinuria yang bermakna yang disebabkan oleh amiloidosis, Namun Imunoglobulin serum biasanya dalam batas normal Kadan bisa meningkat atau menurun.
• Pemeriksaan EKG
EKG biasa dalam batas normal kecuali pada kasus lanjut yang sudah ada komplikasi korpulmonal atau tanda pendorongan jantung. Spirometri pada kasus ringan mungkin normal tetapi pada kasus berat ada kelainan obstruksi dengan penurunan volume ekspirasi paksa 1 menit atau penurunan kapasitas vital, biasanya disertai insufisiensi pernafasan yang dapat mengakibatkan :
o Ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi
o Kenaikan perbedaan tekanan PO2 alveoli-arteri
o Hipoksemia
o Hiperkapnia
• Pemeriksaan tambahan untuk mengetahui faktor predisposisi dilakukan pemerisaan :
o Pemeriksaan imunologi
o Pemeriksaan spermatozoa
o Biopsi bronkus dan mukosa nasal( bronkopulmonal berulang).
• Foto dada PA dan Lateral
Biasanya ditemukan corakan paru menjadi lebih kasar dan batas-batas corakan menjadi kabur, mengelompok,kadang-kadang ada gambaran sarang tawon serta gambaran kistik dan batas-batas permukaan udara cairan. Paling banyak mengenai lobus paru kiri, karena mempunyai diameter yang lebih kecil kanan dan letaknya menyilang mediastinum,segmen lingual lobus atas kiri dan lobus medius paru kanan.
• Pemeriksaan bronkografi
Bronkografi tidak rutin dikerjakan namun bila ada indikasi dimana untuk mengevaluasi penderita yang akan dioperasi yaitu pendereita dengan pneumoni yang terbatas pada suatu tempat dan berulang yang tidak menunjukkan perbaikan klinis setelah mendapat pengobatan konservatif atau penderita dengan hemoptisis yang masif.
Bronkografi dilakukan sertalah keadaan stabil,setalah pemberian antibiotik dan postural drainage yang adekuat sehingga bronkus bersih dari sekret.
Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan adalah memperbaiki drainage sekret dan mengobati infeksi.
Penatalaksanaan meliputi :
• Pemberian antibiotik dengan spekrum luas (Ampisillin,Kotrimoksasol, atau amoksisilin) selama 5- 7 hari pemberian.
• Drainage postural dan latihan fisioterapi untuk pernafasan.serta batuk yang efektif untuk mengeluarkan sekret secara maksimal.
Pada saat dilakukan drainage perlu diberikan bronkodilator untuk mencegah bronkospasme dan memperbaiki drainage sekret. Serta dilakukan hidrasi yang adekuat untuk mencegah sekret menjadi kental dan dilengkapi dengan alat pelembab serta nebulizer untuk melembabkan sekret.
Asuhan Keperawatan Bronkiektasis
Pengkajian
1. Riwayat atau adeanya faktor-faktor penunjang
o Merokok produk tembakau sebagai factor penyebab utama
o Tinggal atau bekerja daerah dengan polusi udara berat
o Riwayat alergi pada keluarga
o Ada riwayat asam pada masa anak-anak.
2. Riwayat atau adanya faktor-faktor pencetus eksaserbasi seperti :
o Allergen (serbuk, debu, kulit, serbuk sari atau jamur)
o Sress emosional
o Aktivitas fisik yang berlebihan
o Polusi udara
o Infeksi saluran nafas
o Kegagalan program pengobatan yang dianjurkan
3. Pemeriksaan fisik berdasarkan focus pada system pernafasan yang meliputi :
o Kaji frekuensi dan irama pernafasan
o Inpeksi warna kulit dan warna menbran mukosa
o Auskultasi bunyi nafas
o Pastikan bila pasien menggunakan otot-otot aksesori bila bernafas :
Mengangkat bahu pada saat bernafas
Retraksi otot-otot abdomen pada saat bernafas
Pernafasan cuping hidung
o Kaji bila ekspansi dada simetris atau asimetris
o Kaji bila nyeri dada pada pernafasan
o Kaji batuk (apakah produktif atau nonproduktif). Bila produktif tentukan warna sputum.
o Tentukan bila pasien mengalami dispneu atau orthopneu
o Kaji tingkat kesadaran.
4. Pemeriksaan diagnostik meliputi :
o Gas darah arteri (GDA) menunjukkan PaO2 rendah dan PaCO2 tinggi
o Sinar X dada memunjukkan peningkatan kapasitas paru dan volume cadangan
o Klutur sputum positif bila ada infeksi
o Esei imunoglobolin menunjukkan adanya peningkatan IgE serum
o Tes fungsi paru untuk mengetahui penyebab dispneu dan menentukan apakah fungsi abnormal paru ( obstruksi atau restriksi).
o Tes hemoglobolin.
o EKG ( peninggian gelombang P pada lead II, III, AVF dan aksis vertikal.
5. Kaji persepsi diri pasien
6. Kaji berat badan dan masukan rata-rata cairan dan diet.
Diagnosa Keperawatan
1. Tak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret atau sekresi kental.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah, produksi sputum, dispneu
Intervensi
Diagnosa I :
Tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret, sekret kental.
Tujuan :
Mempertahakan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih/jelas.
Kriteria hasil :
Menujukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas( batuk yang efektif, dan mengeluarkan secret.
Rencana Tindakan :
1. Kaji /pantau frekuensi pernafasan.Catat rasio inspirasi dan ekspirasi
R/ Tachipneu biasanya ada pada beberapa derajat dapat ditemukan pada penerimaan atau selam stress/ proses infeksi akut. Pernafasan melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang disbanding inspirasi
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas
R/ Derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat /tak dimanisfestasikan adanya bunyi nafas.
3. Kaji pasien untuk posisi yang nyaman,Tinggi kepala tempat tidur dan duduk pada sandaran tempat tidur
R/ Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan mempergunakan gravitasi. Dan mempermudah untuk bernafas serta membantu menurunkan kelemahan otot-otot dan dapat sebagai alat ekspansi dada.
4. Bantu latihan nafas abdomen atau bibir
R/ Untuk mengatasi dan mengontrol dispneu dan menurunkan jebakan udara
5. Observasi karakteriktik batuk dan Bantu tindakan untuk efektifan upaya batuk
R/ Mengetahui keefktifan batuk
6. Tingkatan masukan cairan samapi 3000ml/hari sesuai toleransi jantung serta berikan hangat dan masukan cairan antara sebagai penganti makan
R/ Hidrasi membantu menurunkan kekentalan secret,mempermudah pengeluaran.cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus. Cairan antara makan dapat meningkatkan distensi gaster dan tekana diafragma.
7. Berikan obat sesuai indikasi
R/ Mempercepat proses penyembuhan.
Diagnosa Keperawatan II :
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah,produksi sputum, dispneu.
Tujuan :
Peningkatan dalam status nutrisi dan berta badan pasien
Kriteria hasil :
Pasien tidak mengalami kehilangan berat badan lebih lanjut atau mempertahankan berat badan.
Rencana tindakan :
1. Pantau masukan dan keluaran tiap 8 jam, jumlah makanan yang dikonsumsi serta timbang berta badan tiap minggu.
R/ Untuk mengidentifikasi adanya kemajuan atau penyimpangan dari yang diharapkan.
2. Ciptakan suasana yang menyenangkan ,lingkungan yang bebas dari bau selama waktu makan
R/ suasana dan lingkungan yang tak sedap selama waktu makan dapat meyebakan anoreksia.
3. Rujuk pasien ke ahli diet untuk memantau merencanakan makanan yang akan dikonsumsi
R/ Dapat membantu pasien dalam merencanakan makan dengan gisi yang sesuai.
4. Dorong klien untuk minum minimal 3 liter cairan perhari, jika tidak mendapat infus.
R/ untuk mengatasi dehidrasi pada pasien.
Bronkiektasis merupakan kelainan morfologis yang terdiri dari pelebaran bronkus yang abnormal dan menetap disebabkan kerusakan komponen elastis dan muscular dinding bronkus ( Soeparman & Sarwono, 1990)
Bronkiektasis berarti suatu dilatasi yang tak dapat pulih lagi dari bronchial yang disebabkan oleh episode pnemonitis berulang dan memanjang,aspirasi benda asing, atau massa ( mis. Neoplasma) yang menghambat lumen bronchial dengan obstruksi (Hudak & Gallo,1997).
Bronkiektasis adalah dilatasi permanen abnormal dari salah satu atau lebih cabang-vabang bronkus yang besar ( Barbara E, 1998).
Etiologi
1. Infeksi
2. Kelainan heriditer atau kelainan konginetal
3. Faktor mekanis yang mempermudah timbulnya infeksi
4. Sering penderita mempunyai riwayat pneumoni sebagai komplikasi campak, batuk rejan, atau penyakit menular lainnya semasa kanak-kanak.
Tanda dan Gejala
1. Batuk yang menahun dengan sputum yang banyak terutama pada pagi hari, setelah tiduran dan berbaring.
2. Batuk dengan sputum menyertai batuk pilek selama 1-2 minggu atau tidak ada gejala sama sekali ( Bronkiektasis ringan )
3. Batuk yang terus menerus dengan sputum yang banyak kurang lebih 200 - 300 cc, disertai demam, tidak ada nafsu makan, penurunan berat badan, anemia, nyeri pleura, dan lemah badan kadang-kadang sesak nafas dan sianosis, sputum sering mengandung bercak darah,dan batuk darah.
4. Ditemukan jari-jari tabuh pada 30-50 % kasus.
Pemeriksaan Diagnosis
• Pemeriksaan sputum meliputi Volume sputum, warna sputum, sel-sel dan bakteri dalam sputum.
Bila terdapat infeksi volume sputum akan meningkat, dan menjadi purulen dan mengandung lebih banyak leukosit dan bakteri. Biakan sputum dapat menghasilkan flora normal dari nasofaring, streptokokus pneumoniae, hemofilus influenza, stapilokokus aereus,klebsiela, aerobakter,proteus, pseudomonas aeroginosa. Apabila ditemukan sputum berbau busuk menunjukkan adanya infeksi kuman anaerob.
• Pemeriksaan darah tepi.
Biasanya ditemukan dalam batas normal. Kadang ditemukan adanya leukositosis menunjukkan adanya supurasi yang aktif dan anemia menunjukkan adanya infeksi yang menahun.
• Pemeriksaan urina
Ditemukan dalam batas normal, kadang ditemukan adanya proteinuria yang bermakna yang disebabkan oleh amiloidosis, Namun Imunoglobulin serum biasanya dalam batas normal Kadan bisa meningkat atau menurun.
• Pemeriksaan EKG
EKG biasa dalam batas normal kecuali pada kasus lanjut yang sudah ada komplikasi korpulmonal atau tanda pendorongan jantung. Spirometri pada kasus ringan mungkin normal tetapi pada kasus berat ada kelainan obstruksi dengan penurunan volume ekspirasi paksa 1 menit atau penurunan kapasitas vital, biasanya disertai insufisiensi pernafasan yang dapat mengakibatkan :
o Ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi
o Kenaikan perbedaan tekanan PO2 alveoli-arteri
o Hipoksemia
o Hiperkapnia
• Pemeriksaan tambahan untuk mengetahui faktor predisposisi dilakukan pemerisaan :
o Pemeriksaan imunologi
o Pemeriksaan spermatozoa
o Biopsi bronkus dan mukosa nasal( bronkopulmonal berulang).
• Foto dada PA dan Lateral
Biasanya ditemukan corakan paru menjadi lebih kasar dan batas-batas corakan menjadi kabur, mengelompok,kadang-kadang ada gambaran sarang tawon serta gambaran kistik dan batas-batas permukaan udara cairan. Paling banyak mengenai lobus paru kiri, karena mempunyai diameter yang lebih kecil kanan dan letaknya menyilang mediastinum,segmen lingual lobus atas kiri dan lobus medius paru kanan.
• Pemeriksaan bronkografi
Bronkografi tidak rutin dikerjakan namun bila ada indikasi dimana untuk mengevaluasi penderita yang akan dioperasi yaitu pendereita dengan pneumoni yang terbatas pada suatu tempat dan berulang yang tidak menunjukkan perbaikan klinis setelah mendapat pengobatan konservatif atau penderita dengan hemoptisis yang masif.
Bronkografi dilakukan sertalah keadaan stabil,setalah pemberian antibiotik dan postural drainage yang adekuat sehingga bronkus bersih dari sekret.
Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan adalah memperbaiki drainage sekret dan mengobati infeksi.
Penatalaksanaan meliputi :
• Pemberian antibiotik dengan spekrum luas (Ampisillin,Kotrimoksasol, atau amoksisilin) selama 5- 7 hari pemberian.
• Drainage postural dan latihan fisioterapi untuk pernafasan.serta batuk yang efektif untuk mengeluarkan sekret secara maksimal.
Pada saat dilakukan drainage perlu diberikan bronkodilator untuk mencegah bronkospasme dan memperbaiki drainage sekret. Serta dilakukan hidrasi yang adekuat untuk mencegah sekret menjadi kental dan dilengkapi dengan alat pelembab serta nebulizer untuk melembabkan sekret.
Asuhan Keperawatan Bronkiektasis
Pengkajian
1. Riwayat atau adeanya faktor-faktor penunjang
o Merokok produk tembakau sebagai factor penyebab utama
o Tinggal atau bekerja daerah dengan polusi udara berat
o Riwayat alergi pada keluarga
o Ada riwayat asam pada masa anak-anak.
2. Riwayat atau adanya faktor-faktor pencetus eksaserbasi seperti :
o Allergen (serbuk, debu, kulit, serbuk sari atau jamur)
o Sress emosional
o Aktivitas fisik yang berlebihan
o Polusi udara
o Infeksi saluran nafas
o Kegagalan program pengobatan yang dianjurkan
3. Pemeriksaan fisik berdasarkan focus pada system pernafasan yang meliputi :
o Kaji frekuensi dan irama pernafasan
o Inpeksi warna kulit dan warna menbran mukosa
o Auskultasi bunyi nafas
o Pastikan bila pasien menggunakan otot-otot aksesori bila bernafas :
Mengangkat bahu pada saat bernafas
Retraksi otot-otot abdomen pada saat bernafas
Pernafasan cuping hidung
o Kaji bila ekspansi dada simetris atau asimetris
o Kaji bila nyeri dada pada pernafasan
o Kaji batuk (apakah produktif atau nonproduktif). Bila produktif tentukan warna sputum.
o Tentukan bila pasien mengalami dispneu atau orthopneu
o Kaji tingkat kesadaran.
4. Pemeriksaan diagnostik meliputi :
o Gas darah arteri (GDA) menunjukkan PaO2 rendah dan PaCO2 tinggi
o Sinar X dada memunjukkan peningkatan kapasitas paru dan volume cadangan
o Klutur sputum positif bila ada infeksi
o Esei imunoglobolin menunjukkan adanya peningkatan IgE serum
o Tes fungsi paru untuk mengetahui penyebab dispneu dan menentukan apakah fungsi abnormal paru ( obstruksi atau restriksi).
o Tes hemoglobolin.
o EKG ( peninggian gelombang P pada lead II, III, AVF dan aksis vertikal.
5. Kaji persepsi diri pasien
6. Kaji berat badan dan masukan rata-rata cairan dan diet.
Diagnosa Keperawatan
1. Tak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret atau sekresi kental.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah, produksi sputum, dispneu
Intervensi
Diagnosa I :
Tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret, sekret kental.
Tujuan :
Mempertahakan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih/jelas.
Kriteria hasil :
Menujukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas( batuk yang efektif, dan mengeluarkan secret.
Rencana Tindakan :
1. Kaji /pantau frekuensi pernafasan.Catat rasio inspirasi dan ekspirasi
R/ Tachipneu biasanya ada pada beberapa derajat dapat ditemukan pada penerimaan atau selam stress/ proses infeksi akut. Pernafasan melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang disbanding inspirasi
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas
R/ Derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat /tak dimanisfestasikan adanya bunyi nafas.
3. Kaji pasien untuk posisi yang nyaman,Tinggi kepala tempat tidur dan duduk pada sandaran tempat tidur
R/ Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan mempergunakan gravitasi. Dan mempermudah untuk bernafas serta membantu menurunkan kelemahan otot-otot dan dapat sebagai alat ekspansi dada.
4. Bantu latihan nafas abdomen atau bibir
R/ Untuk mengatasi dan mengontrol dispneu dan menurunkan jebakan udara
5. Observasi karakteriktik batuk dan Bantu tindakan untuk efektifan upaya batuk
R/ Mengetahui keefktifan batuk
6. Tingkatan masukan cairan samapi 3000ml/hari sesuai toleransi jantung serta berikan hangat dan masukan cairan antara sebagai penganti makan
R/ Hidrasi membantu menurunkan kekentalan secret,mempermudah pengeluaran.cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus. Cairan antara makan dapat meningkatkan distensi gaster dan tekana diafragma.
7. Berikan obat sesuai indikasi
R/ Mempercepat proses penyembuhan.
Diagnosa Keperawatan II :
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah,produksi sputum, dispneu.
Tujuan :
Peningkatan dalam status nutrisi dan berta badan pasien
Kriteria hasil :
Pasien tidak mengalami kehilangan berat badan lebih lanjut atau mempertahankan berat badan.
Rencana tindakan :
1. Pantau masukan dan keluaran tiap 8 jam, jumlah makanan yang dikonsumsi serta timbang berta badan tiap minggu.
R/ Untuk mengidentifikasi adanya kemajuan atau penyimpangan dari yang diharapkan.
2. Ciptakan suasana yang menyenangkan ,lingkungan yang bebas dari bau selama waktu makan
R/ suasana dan lingkungan yang tak sedap selama waktu makan dapat meyebakan anoreksia.
3. Rujuk pasien ke ahli diet untuk memantau merencanakan makanan yang akan dikonsumsi
R/ Dapat membantu pasien dalam merencanakan makan dengan gisi yang sesuai.
4. Dorong klien untuk minum minimal 3 liter cairan perhari, jika tidak mendapat infus.
R/ untuk mengatasi dehidrasi pada pasien.
HALUSINASI
LAPORAN PENDAHULUAN
HALUSINASI
1. Definisi
Halusinasi adalah penyerapan tanpa adanya rangsang apapun pada panca indra sesorang pasien yang terjadi dalam keadaan sadar atau bangun, dasarnya mungkin organik, psikotik ataupun histerik (Maramis, 1994).
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi.
Halusinasi adalah suatu penghayatan yang dialami seperti suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimuli ekstern; persepsi palsu (Lubis, 1993).
2. Rentang respon halusinasi ( berdasarkan Stuart dan Laria, 2001).
Respon Adaptif Respon Maladaptif
>Pikiran logis >Distorsi pikiran >Gangguan pikir
>Persepsi akurat >Ilusi >Halusinasi
>Emosi konsisten dgn pengalaman >Reaksi emosi >> atau < >Sulit berespon
emosi
>Prilaku sesuai >Prilaku aneh/tidak biasa >Prilaku
disorganisasi
>Berhubungan sosial >Menarik diri >Isolasi sosial
3. Jenis-jenis halusinasi
Stuart dan Laria, 1998 membaginya seperti tabel berikut :
Jenis Halusinasi Prosentase Karakteristik
Pendengaran (auditorik)
Penglihatan (Visual)
Penghidu (olfactory)
Pengecapan (gustatory)
Perabaan (tactile)
Cenesthetic
Kinesthetic
70 %
20 %
Mendengar suara-suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien bahkan sampai ke percakapan lengkap antara 2 orang atau lebih tentang orang yang mengalami halusinasi.
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar kartun, bayangan yang rumit atau kompleks, bayangan bisa menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster.
Membaui bau-bauan tertenru seperti bau darah, urine atau feces. Umumnya bau-bauan yang tidak menyenangkan.
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urine atau feces.
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas, Rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makanan atau pembentukan urine.
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak
4. Fase-fase halisinasi
1. Comforting, Ansietas sedang : halusinasi menyenangkan
2. Condemning, Ansietas berat : halusinasi menjadi menjijikkan
3. Controling, Ansietas berat : Pengalaman sensori menjadi berkuasa
4. Consquering, Panik : Umumnya menjadi melebur dalam halusinasinya
5. Pohon masalah
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
PSP : Halusinasi……
Isolasi sosial : Menarik diri
Gangguan Konsep Diri : Harga diri rendah
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Interaksi : 1 Jam 10.00 WIB Tgl 27-10-2003
Pertemuan 1
1. Proses keperawatan
1. Kondisi Klien
Menyendiri, bingung, lambat, kontak mata kurang, pembicaraan lambat dan diulang-ulang.
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan interaksi sosial :
3. TUK
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
4. Rencana Tindakan Keperawatan
1. Membina hubungan saling percaya
• Bina hubungan saling percaya : slam terapeutik, ciptakan lingkungan terapeutik.
• Beri kesempatan klien ungkapkan perasaanya.
• Dengarkan ungkapan perasaan klien dengan empati
1. Strategi Komunikasi
1. Orientasi
1. Salam terapeutik
“ Selamat pagi mbak ? boleh kenalan ngaak ? nama saya suster Yenny, panggil saya mbak Yenny ya !, saya Mahasiswa PSIK Unibraw Malang, saya yang akan merawat mbak selama 2 minggu ini, mulai tanggal 27 s/d 8 November 2003 “.
2. Evaluasi/ validasi
“ Bagaimana perasaan mbak sekarang ? Tidurnya bagaimana tadi malam ?”.
3. Kontrak
“ Mbak nanti kita cerita-cerita kenapa mbak sampai dibawa kesini ? bersedia khan ? nggak lama koq, kira-kira 10 menit saja, bersedia khan ?
2. Kerja
“ Mbak namanya siapa ? asalnya dari mana ? biasa dipanggil apa ? gimana perasaaanya hari ini ? apakah ada yang membuat mbak bingung ? Mbak sekarang dimana ? dirumah ada siapa saja ? anaknya dengan siapa ?
3. Terminasi
1. Evaluasi subyektif
“ Bagaimana perasan mbak sekarang setelah bercakap-cakap dengan saya ?”.
2. Evaluasi obyektif
“ Coba masih ingat nama saya ? terus coba sebutkan lagi kenapa mbak dibawa kesini ? bagus sekali !”.
3. Rencana tindak lanjut
“ Baiklah mbak karena waktu kita sudah habis kita sudahi sampai disini ya, besok kita nomong-ngomong lagi ya ?
4. Kontrak
“ Besok kita ketemu lagi disini jam 08.00 WIB kita akan nobrol tentang mengapa mbak dibawa kesini ? bersedia ? “.
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Interaksi : II Jam 08.00 WIB Tgl 28-10-2003
Pertemuan 2
Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Menyendiri, bingung, gerakan lambat, pembicaraan kurang dan diulang-ulang.
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan interaksi sosial : menarik diri b/d
3. TUK
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
4. Rencana tindakan keperawatan
1. Membina hubungan saling percaya
• Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, ciptakan lingkungan terapeutik.
• Beri kesempatan klien ungkapkan perasaanya
• Dengarkan ungkapan klien dengan empati
Strategi Komunikasi
1. Orientasi
1. Salam terapeutik
“ Selamat pagi mbak ? masih ingat saya ? nama mbak Winarti khan ? sebenarnya mbak Winarti sukanya dipanggil apa sih ?”.
2. Evaluasi/validasi
“ Bagaimana perasaan mbak Win sekarang ?”.
3. Kontrak
“ Mbak Win, pagi ini sesuai dengan janji kita, kita akan ngobrol-ngobrol ya khan ? saya harap mbak Win nanti akan banyak bercerita kepada saya, bagaimana ? tidak lama koq, 15 menit saja ?
2. Kerja
“ Mbak Win coba sih ceritakan kenapa mbak Win bisa sampai dibawa kesini ?, mbak Win tahu tidak ini dimana ? Rumah sakit apa ?”.
“ Bagaimana perasaan mbak Win selama disini ?’.
3. Terminasi
1. Evaluasi subyektif
“ Bagaimana perasaan mbak Win sekarang ?’.
2. Evaluasi obyektif
Coba mbak Win sebutkan lagi kenapa mbak win dibawa kesini ? ya ada lagi ?”.
3. Rencana Tindak lanjut
“ Baiklah mbak Win waktu kita sudah habis, besok kita ngobrol-ngobrol lagi tentang apa yang dialami mbak Win sampai bisa terdengar suara-suara itu !’.
4. Kontrak
“ Besok jam 08.00 WIB kita ketemu lagi ya ?, kita ngobrol dimana ? jangan lupa ya ?
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Interaksi : III Jam 08.00 WIB Tgl 29-10-2003
Pertemuan 3
1. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Kontak mata baik, tertawa dan tersenyum, mengerti alur pembicaraan, mau menyapa.
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan interaksi sosial : menarik diri b/d
3. TUK
2. Klien dapat mengenal halusinasinya
4. Rencana tindakan keperawatan
• Lakukan kontak sering tapi singkat
• Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya
• Bantu klien untuk mengenal halusinasinya
• Diskusikan dengan klien :
. Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi
. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi
• Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halisinasi
2. Strategi Komunikasi
1. Orientasi
1. Salam terapeutik
“ Selamat pagi mbak Win ? bagiamana tidurnya tadi malam ?”.
2. Evaluasi/validasi
“ Bagaimana perasaanya sekarang ?”.
3. Kontrak
“ Mbak Win …..kita pagi ini ngobrol disini saja ya ?, jam 08.15 WIB s/d 09.00 WIB ya ?”.
2. Kerja
“ Mbak Win selama ini apa sih yang mbak Win rasakan, mbak dengar suara-suara ya ? suara-suara apa sih ? berapa kali suara itu muncul dalam satu hari ? kapan suara-suara itu muncul ? lalu apa yang mbak rasakan sewaktu suara-suara itu muncul ?”.
3. Terminasi
1. Evaluasi subyektif
“ Bagaimana perasaan mbak Win sekarang setelah tadi kita berbincang-bincang ?”.
2. Evaluasi obyektif
“ Coba mbak Win sebutkan lagi suara-suara yang mbak dengar ?, jadi berapa kali ?”. Bagus sekali !”.
3. Rencana tindak lanjut
“ Iya…mbak Win sudah bagus hari ini karena sudah bisa menceritakan kepada saya, Nanti kita ngobrol-ngobrol lagi ya ? coba nanti diingat lagi mungkin ada yang terlupa !”.
4. Kontrak
“ Nanti jam 10.00 WIB kita ketemu lagi ya ?”.
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Interaksi : IV Jam 10.00 WIB Tgl 29-10-2003
Pertemuan 4
1. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Mau diajak bicara, stimulus dari perawat dulu, kontak mata baik, sering bengong
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan interaksi sosial : menarik diri b/d
3. TUK
2. Klien dapat mengenal halusinasinya
4. Rencana tindakan keperawatan
• Lakukan kontak sering tapi singkat
• Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya
• Bantu klien untuk mengenal halusinasinya
• Diskusikan dengan klien :
. Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi
. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi
• Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halisinasi
2. Strategi Komunikasi
1. Orientasi
1. Salam terapeutik
“ Selamat siang mbak Win kita ngomong-ngomong lagi yuk ?
b. Evaluasi/validasi
“ Bagaimana perasaanya sekarang ?”.
2. Kontrak
“ Mbak Win …..kita ngobrol disini saja ya ?, tidak lama koq 15 menit cukup, bersedia ?”.
2. Kerja
“ Mbak Win masih dengar suara-suara ya ? suara-suaranya mbak kenal nggak ? apa sih bunyinya suara-suara itu ? berapa kali suara itu muncul dalam satu hari ? kapan suara-suara itu muncul ? lalu apa yang mbak rasakan sewaktu suara-suara itu muncul ?”.
3. Terminasi
1. Evaluasi subyektif
“ Bagaimana perasaan mbak Win sekarang setelah tadi kita berbincang-bincang ?”.
2. Evaluasi obyektif
“ Coba mbak Win sebutkan lagi suara-suara yang mbak dengar ?, Bagus sekali !”.
3. Rencana tindak lanjut
“ Iya…mbak Win sudah bagus hari ini karena sudah bisa menceritakan kepada saya, kalau bisa ingat-ingat ya suara suara itu bunyinya apa dan kapan suara suara itu muncul !, besok kita ngobrol-ngobrol lagi ya ?
4. Kontrak
“ Besok jam 10.00 WIB kita ketemu lagi ya ?” di ruang televisi ya ?”.
HALUSINASI
1. Definisi
Halusinasi adalah penyerapan tanpa adanya rangsang apapun pada panca indra sesorang pasien yang terjadi dalam keadaan sadar atau bangun, dasarnya mungkin organik, psikotik ataupun histerik (Maramis, 1994).
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi.
Halusinasi adalah suatu penghayatan yang dialami seperti suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimuli ekstern; persepsi palsu (Lubis, 1993).
2. Rentang respon halusinasi ( berdasarkan Stuart dan Laria, 2001).
Respon Adaptif Respon Maladaptif
>Pikiran logis >Distorsi pikiran >Gangguan pikir
>Persepsi akurat >Ilusi >Halusinasi
>Emosi konsisten dgn pengalaman >Reaksi emosi >> atau < >Sulit berespon
emosi
>Prilaku sesuai >Prilaku aneh/tidak biasa >Prilaku
disorganisasi
>Berhubungan sosial >Menarik diri >Isolasi sosial
3. Jenis-jenis halusinasi
Stuart dan Laria, 1998 membaginya seperti tabel berikut :
Jenis Halusinasi Prosentase Karakteristik
Pendengaran (auditorik)
Penglihatan (Visual)
Penghidu (olfactory)
Pengecapan (gustatory)
Perabaan (tactile)
Cenesthetic
Kinesthetic
70 %
20 %
Mendengar suara-suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien bahkan sampai ke percakapan lengkap antara 2 orang atau lebih tentang orang yang mengalami halusinasi.
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar kartun, bayangan yang rumit atau kompleks, bayangan bisa menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster.
Membaui bau-bauan tertenru seperti bau darah, urine atau feces. Umumnya bau-bauan yang tidak menyenangkan.
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urine atau feces.
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas, Rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makanan atau pembentukan urine.
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak
4. Fase-fase halisinasi
1. Comforting, Ansietas sedang : halusinasi menyenangkan
2. Condemning, Ansietas berat : halusinasi menjadi menjijikkan
3. Controling, Ansietas berat : Pengalaman sensori menjadi berkuasa
4. Consquering, Panik : Umumnya menjadi melebur dalam halusinasinya
5. Pohon masalah
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
PSP : Halusinasi……
Isolasi sosial : Menarik diri
Gangguan Konsep Diri : Harga diri rendah
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Interaksi : 1 Jam 10.00 WIB Tgl 27-10-2003
Pertemuan 1
1. Proses keperawatan
1. Kondisi Klien
Menyendiri, bingung, lambat, kontak mata kurang, pembicaraan lambat dan diulang-ulang.
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan interaksi sosial :
3. TUK
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
4. Rencana Tindakan Keperawatan
1. Membina hubungan saling percaya
• Bina hubungan saling percaya : slam terapeutik, ciptakan lingkungan terapeutik.
• Beri kesempatan klien ungkapkan perasaanya.
• Dengarkan ungkapan perasaan klien dengan empati
1. Strategi Komunikasi
1. Orientasi
1. Salam terapeutik
“ Selamat pagi mbak ? boleh kenalan ngaak ? nama saya suster Yenny, panggil saya mbak Yenny ya !, saya Mahasiswa PSIK Unibraw Malang, saya yang akan merawat mbak selama 2 minggu ini, mulai tanggal 27 s/d 8 November 2003 “.
2. Evaluasi/ validasi
“ Bagaimana perasaan mbak sekarang ? Tidurnya bagaimana tadi malam ?”.
3. Kontrak
“ Mbak nanti kita cerita-cerita kenapa mbak sampai dibawa kesini ? bersedia khan ? nggak lama koq, kira-kira 10 menit saja, bersedia khan ?
2. Kerja
“ Mbak namanya siapa ? asalnya dari mana ? biasa dipanggil apa ? gimana perasaaanya hari ini ? apakah ada yang membuat mbak bingung ? Mbak sekarang dimana ? dirumah ada siapa saja ? anaknya dengan siapa ?
3. Terminasi
1. Evaluasi subyektif
“ Bagaimana perasan mbak sekarang setelah bercakap-cakap dengan saya ?”.
2. Evaluasi obyektif
“ Coba masih ingat nama saya ? terus coba sebutkan lagi kenapa mbak dibawa kesini ? bagus sekali !”.
3. Rencana tindak lanjut
“ Baiklah mbak karena waktu kita sudah habis kita sudahi sampai disini ya, besok kita nomong-ngomong lagi ya ?
4. Kontrak
“ Besok kita ketemu lagi disini jam 08.00 WIB kita akan nobrol tentang mengapa mbak dibawa kesini ? bersedia ? “.
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Interaksi : II Jam 08.00 WIB Tgl 28-10-2003
Pertemuan 2
Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Menyendiri, bingung, gerakan lambat, pembicaraan kurang dan diulang-ulang.
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan interaksi sosial : menarik diri b/d
3. TUK
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
4. Rencana tindakan keperawatan
1. Membina hubungan saling percaya
• Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, ciptakan lingkungan terapeutik.
• Beri kesempatan klien ungkapkan perasaanya
• Dengarkan ungkapan klien dengan empati
Strategi Komunikasi
1. Orientasi
1. Salam terapeutik
“ Selamat pagi mbak ? masih ingat saya ? nama mbak Winarti khan ? sebenarnya mbak Winarti sukanya dipanggil apa sih ?”.
2. Evaluasi/validasi
“ Bagaimana perasaan mbak Win sekarang ?”.
3. Kontrak
“ Mbak Win, pagi ini sesuai dengan janji kita, kita akan ngobrol-ngobrol ya khan ? saya harap mbak Win nanti akan banyak bercerita kepada saya, bagaimana ? tidak lama koq, 15 menit saja ?
2. Kerja
“ Mbak Win coba sih ceritakan kenapa mbak Win bisa sampai dibawa kesini ?, mbak Win tahu tidak ini dimana ? Rumah sakit apa ?”.
“ Bagaimana perasaan mbak Win selama disini ?’.
3. Terminasi
1. Evaluasi subyektif
“ Bagaimana perasaan mbak Win sekarang ?’.
2. Evaluasi obyektif
Coba mbak Win sebutkan lagi kenapa mbak win dibawa kesini ? ya ada lagi ?”.
3. Rencana Tindak lanjut
“ Baiklah mbak Win waktu kita sudah habis, besok kita ngobrol-ngobrol lagi tentang apa yang dialami mbak Win sampai bisa terdengar suara-suara itu !’.
4. Kontrak
“ Besok jam 08.00 WIB kita ketemu lagi ya ?, kita ngobrol dimana ? jangan lupa ya ?
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Interaksi : III Jam 08.00 WIB Tgl 29-10-2003
Pertemuan 3
1. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Kontak mata baik, tertawa dan tersenyum, mengerti alur pembicaraan, mau menyapa.
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan interaksi sosial : menarik diri b/d
3. TUK
2. Klien dapat mengenal halusinasinya
4. Rencana tindakan keperawatan
• Lakukan kontak sering tapi singkat
• Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya
• Bantu klien untuk mengenal halusinasinya
• Diskusikan dengan klien :
. Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi
. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi
• Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halisinasi
2. Strategi Komunikasi
1. Orientasi
1. Salam terapeutik
“ Selamat pagi mbak Win ? bagiamana tidurnya tadi malam ?”.
2. Evaluasi/validasi
“ Bagaimana perasaanya sekarang ?”.
3. Kontrak
“ Mbak Win …..kita pagi ini ngobrol disini saja ya ?, jam 08.15 WIB s/d 09.00 WIB ya ?”.
2. Kerja
“ Mbak Win selama ini apa sih yang mbak Win rasakan, mbak dengar suara-suara ya ? suara-suara apa sih ? berapa kali suara itu muncul dalam satu hari ? kapan suara-suara itu muncul ? lalu apa yang mbak rasakan sewaktu suara-suara itu muncul ?”.
3. Terminasi
1. Evaluasi subyektif
“ Bagaimana perasaan mbak Win sekarang setelah tadi kita berbincang-bincang ?”.
2. Evaluasi obyektif
“ Coba mbak Win sebutkan lagi suara-suara yang mbak dengar ?, jadi berapa kali ?”. Bagus sekali !”.
3. Rencana tindak lanjut
“ Iya…mbak Win sudah bagus hari ini karena sudah bisa menceritakan kepada saya, Nanti kita ngobrol-ngobrol lagi ya ? coba nanti diingat lagi mungkin ada yang terlupa !”.
4. Kontrak
“ Nanti jam 10.00 WIB kita ketemu lagi ya ?”.
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Interaksi : IV Jam 10.00 WIB Tgl 29-10-2003
Pertemuan 4
1. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Mau diajak bicara, stimulus dari perawat dulu, kontak mata baik, sering bengong
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan interaksi sosial : menarik diri b/d
3. TUK
2. Klien dapat mengenal halusinasinya
4. Rencana tindakan keperawatan
• Lakukan kontak sering tapi singkat
• Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya
• Bantu klien untuk mengenal halusinasinya
• Diskusikan dengan klien :
. Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi
. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi
• Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halisinasi
2. Strategi Komunikasi
1. Orientasi
1. Salam terapeutik
“ Selamat siang mbak Win kita ngomong-ngomong lagi yuk ?
b. Evaluasi/validasi
“ Bagaimana perasaanya sekarang ?”.
2. Kontrak
“ Mbak Win …..kita ngobrol disini saja ya ?, tidak lama koq 15 menit cukup, bersedia ?”.
2. Kerja
“ Mbak Win masih dengar suara-suara ya ? suara-suaranya mbak kenal nggak ? apa sih bunyinya suara-suara itu ? berapa kali suara itu muncul dalam satu hari ? kapan suara-suara itu muncul ? lalu apa yang mbak rasakan sewaktu suara-suara itu muncul ?”.
3. Terminasi
1. Evaluasi subyektif
“ Bagaimana perasaan mbak Win sekarang setelah tadi kita berbincang-bincang ?”.
2. Evaluasi obyektif
“ Coba mbak Win sebutkan lagi suara-suara yang mbak dengar ?, Bagus sekali !”.
3. Rencana tindak lanjut
“ Iya…mbak Win sudah bagus hari ini karena sudah bisa menceritakan kepada saya, kalau bisa ingat-ingat ya suara suara itu bunyinya apa dan kapan suara suara itu muncul !, besok kita ngobrol-ngobrol lagi ya ?
4. Kontrak
“ Besok jam 10.00 WIB kita ketemu lagi ya ?” di ruang televisi ya ?”.
Langganan:
Postingan (Atom)